FÖRLOSSNINGSVÅRDEN UNDER 50 ÅR

(Publicerat hösten 2018)

Förslossningskonsten

Jag fick mitt första barn 1973. Det var i skarven mellan det gamla och det nya i svensk mödra- och förlossningsvård. Under den gamla tiden lovprisades förlossningskonsten. De medicintekniska hjälpmedlen var begränsade och konsten bestod i att bedöma förlossningens förlopp genom att följa livmoderns sammandragningar och fostrets passage genom bäckenet med manuell palpation och att med stetoskopet mot mammans mage följa barnets reaktioner i form av antalet hjärtslag per minut. Ingrepp i naturens förlopp skulle begränsas till nödfall. Klåfingrighet motarbetades och ”händerna på ryggen” betraktades i många lägen som ett konststycke.

När min förstfödde kom till världen föddes 90 procent av alla barn i Sverige naturligt, dvs. genom en spontan vaginal förlossning.Andelen kejsarsnitt var 5 procent och likaså andelen vaginala förlossningar som avslutades med tång eller sugklocka.

Aktiv obstetrik               

Under 1970-talet övergick förlossningskonsten i en mer aktiv obstetrik. CTG-apparaten (Cardiotocography) introducerades på landets förlossningsavdelningar. Den registrerar livmoderns sammandragningar genom en tryckknapp mot mammans mage och barnets hjärtljud genom antingen en extern ultraljudsdosa eller internt via slidan med en elektrod på barnets huvud. Registreringen visualiseras genom två parallella kurvor på en pappersremsa och ger mer detaljerad information än som tidigare var möjligt. Under 1970-talet blev också ryggbedövningen, den hittills mest effektiva formen av smärtlindring under förlossning, ett alternativ för allt fler födande kvinnor. Det blev vanligare att stimulera förlossningsvärkarna med syntocinondropp med dess verksamma substans hormonet oxytocin.

Med ultraljudsapparaten under 1980-talet blev fosterdiagnostik ett rutinmässigt inslag i mödrahälsovården, först som hjälpmedel för att datera graviditetens längd och därmed beräknad tidpunkt för förlossningen. Med teknikens utveckling och bättre bildskärpa utökades syftet till diagnostik av missbildningar. CTG- och ultraljudsapparaterna förbättrade möjligheten att studera fostret och därmed kom fokus i mödra- och förlossningsvården att allt mer riktas mot barnet.

År 2016 var andelen spontana vaginala förlossningar 76 procent. Andelen kejsarsnitt var 17,6 % och förlossningar som avslutades med sugklocka eller tång 6,8 %.                   

Effekter

På vilket sätt har då förlossningsvårdens utveckling under de senaste fyrtio åren påverkat det man vill påverka, dvs. utfallen för mor och barn? Frågan är inte enkel att besvara då många förändringar förutom de nämnda har ägt rum samtidigt. Demografiska förändringar som fler invandrare från fattiga länder och allt äldre förstföderskor, samt livsstilsförändringar som färre rökare men fler överviktiga, kan ha påverkat hälsoutfallen. Under den aktuella tidsperioden har också förlossningsvården centraliserats till större enheter, oftast med närhet till barnklinik.

Framgångsfaktorer har varit förbättrad mödrahälsovård med tidig upptäckt av komplikationer (t.ex. preeklampsi och tillväxthämning) och bättre omhändertagande vid komplicerad graviditet. Under förlossningen har intensivare övervakning av högriskkvinnor och komplicerade förlossningar haft betydelse, liksom förbättrat akut omhändertagande av sjuka barn och bättre neonatalvård.

De medicinska framstegen har varit påtagliga när det gäller barnet, främst genom minskad dödlighet*. Under tiden från födelseregistrets början år 1973 fram till den senaste statistiken i skrivande stund från år 2016 hade andelen dödfödda barn halverats (från 7,2 till 3,6 per tusen födda) och minskningen av andelen barn som dog under de första fyra veckorna efter förlossningen var ännu kraftigare (från 7,0 till 1,2 per tusen levande födda).

Andelen för tidigt födda barn har  inte minskat under senare decennier vare sig i Sverige eller i andra jämförbara länder, däremot överlevnadschanserna för dessa barn. Förutom förbättrad neonatal intensivvård beror det på att foster vid hotande förtidsbörd kan behandlas med kortison redan i livmodern för att påskynda lungmognaden.                     

Till skillnad från dödligheten så minskade inte andelen barn som föddes med tecken på syrebrist under den nämna tidsperioden (drygt 1 % med Apgar lägre än 7 fem minuter efter födseln). Vad gäller mamman så ökade andelen allvarliga bristningar i bäckenbotten (från 1,7 % 1990 till 2,9 % 2016).

Bättre omvårdnad

Förutom den medicinska utvecklingen hände mycket inom den reproduktiva omvårdnaden. Redan i början av 1970-talet vill jag påstå att bemötandet från personalens sida oftast var respektfullt och engagerat, i alla fall i relation till mamman. Under de följande årtiondena blev mannen alltmer inkluderad. Nya riktlinjer för föräldrautbildningen 1978 ändrade fokus från mödragymnastik till information och gruppdiskussioner med både den gravida kvinnan och hennes partner. Så småningom ersattes en timmes besökstid på BB med barnafaderns möjlighet att sova över tillsammans med mor och barn, i alla fall under första dygnet och på flertalet sjukhus.

Synen på det nyfödda barnet förändrades. Här spelade forskningen stor roll genom studier som visade att även det nyfödda barnet kunde se, höra, känna och kommunicera, och studier om betydelsen av tidig kontakt mellan mor och barn fick stor uppmärksamhet. Man började lägga barnet direkt på mammans mage efter förlossningen och stillsamt bada barnet för att skapa trygghet som i livmodern.

Den låga amningsfrekvensen stimulerade amningsdebatten. Endast 14 procent av mödrarna i Sverige ammade fyra månader efter förlossningen år 1973 (51 procent 2015). Den ideella organisationen Amningshjälpen som startade samma år propagerade för spontan amning utifrån barnets signaler i stället för var fjärde timme enligt BB-vårdens rutiner.

Rutinerna på BB förändrades successivt, men det tog tio år att genomföra s.k. rooming-in över hela landet, dvs. att mamman kunde ha barnet intill sig under dagtid. I slutet av 80-talet togs ytterligare ett steg genom att BB:s barnsalar stängdes och separationen mellan mor och barn på BB gick till historien. Den reformen tog cirka fem år att genomföra. Den personal som var skeptisk oroades över vem som hade ansvaret om något skulle hända barnet.

En annan förändring skedde så långsamt och smygande att få protester hördes, nämligen förkortningen av BB-tiden. När jag låg på BB första gången hölls strikt på att förstföderskor skulle stanna 7 dygn och omföderskor 6 dygn. På den tiden då Socialstyrelsen utgav medicinska riktlinjer angavs följande skäl till den då rekommenderade vårdtiden på 7–8 dygn efter förlossningen: att komma igång med amningen, vila, lära sig sköta barnet, samt att barnet skulle ha börja gå upp i vikt. Nu höjs röster om att man gått för långt, att nyblivna föräldrar inte kan allt av naturen utan behöver hjälp och stöd.

* Under 1900-talets tidigare skede, innan den tekniska utvecklingen under 1970-talet och framåt, med CTG och ultraljud som ökade ”tillträdet” till barnet, var mödradödligheten förlossningsvårdens viktigaste fokus. Vid tiden för min egen födelse, runt mitten av 1940-talet dog närmare 160 kvinnor av 100 000 levande födda i samband med graviditet och förlossning. Mot slutet av 1970-talet hade siffran sjunkit till 6,6 på 100 000. Den dramatiska minskningen berodde på den medicinska utvecklingen, såsom blodtransfusion mot svåra blödningar, antibiotika mot blodförgiftning (puerperal sepsis) och intensivare mödravård med kontroll av blodtryck och äggvita för att förebygga havandeskapsförgiftning (preeklampsi och eklampsi). I dag är mödradödligheten i Sverige 4 per 100 000 födda.