Varför så få mätbara effekter av föräldrautbildning?

Graviditeten har under decennier betraktas som en ideal period i livet för att bedriva preventivt hälsoarbete. Då är kvinnan ung och mottaglig och tidsperioden för påverkan är förhållandevis lång. Gravida undervisades tidigt i ämnen som kost, hygien, tandvård och barnavård i syfte att öka barnets livschanser. Under 1940-talet blev gruppundervisning i form av mödragymnastik allt vanligare och under 1950-talet tillkom mer teoretiska inslag. Under 1970-talet fick männen tillträde och psykoprofylax med praktiska övningar i andnings- och avslappningstekniker blev populärt. Innehållet breddades till att även innefatta relationer och anpassning till föräldraskapet. De blivande föräldrarnas egna frågor och erfarenheter blev mer centrala. 1979 beslöt regeringen att föräldrautbildning skulle vara en integrerad del av mödrahälsovården och erbjudas alla blivande föräldrar. Man rekommenderade 8-10 träffar under graviditeten och en gruppstorlek på 8-12 personer. Detta ambitiösa upplägg förändrades sedan successivt. Enligt en nationell studie från 2004 var det genomsnittliga antalet gruppträffar under graviditeten fyra och några mödravårdscentraler erbjöd endast 1-2 storföreläsningar (1). En studie från södra Sverige från 2016 rapporterade att 54 procent av de mödravårdscentraler som erbjöd föräldrautbildning drevs i offentlig regi och 46 procent i privat regi (2).

I Sverige talar vi om Föräldrautbildning (FU) får att utbildningen vänder sig till både kvinnan och hennes partner. Namnet innebär alltså inte utbildning i föräldraskap enbart. I den nämnda nationella studien fördelades tiden under föräldrautbildningen på följande sätt: information och diskussion om graviditeten 12% (symptom, komplikationer, hälsa och livsstil), förlossningen 42% (förlossningens förlopp, smärtlindring, interventioner, andningsteknik och avslappning), föräldraskapet 33% (amning, barnavård, relationen, att bli förälder), andra ämnen 3%, samt umgänge i gruppen 10% (1).

Sammanfattningsvis kan sägas att det övergripande syftet med föräldrautbildning under graviditeten är att ge blivande föräldrar strategier för att på ett bra sätt hantera graviditet, förlossning och tidigt föräldraskap. Detta mål ska uppnås genom information, samtal och ibland praktiska övningar i andning och avslappning.

Syftet och de skäl blivande föräldrar uppger för att gå föräldrautbildning bör vara utgångspunkten när forskare ska definiera vilka utfall som ska studeras vid utvärdering av föräldrautbildning. Utmaningen är att välja relevanta och mätbara utfallsmått när förväntade effekter omfattar allt från ökade faktakunskaper till minskad oro, god smärthantering, upplevelse av delaktighet, kontroll och medbestämmande, bra stöd av partnern som i sin tur ska känna sig delaktig, framgångsrik amning och kompetent föräldraskap.

Forskningsöversikter

En sökning på ”antenatal education” i databasen PubMed ger över 15000 träffar. Alla studier handlar förstås inte om föräldrautbildning i den form som ges i Sverige, men antalet illustrerar att forskningen om utbildningsinsatser under graviditeten är omfattande. Att vi ändå vet så lite om föräldrautbildningens effekter beror främst på bristen på tillräckligt stora och välgjorda randomiserade kontrollerade studier. Men kan systematiska forskningsöversikter ge en bättre bild? Vitsen med dem är att resultat från flera studier som undersökt effekten av samma typ av intervention (t.ex. FU) på samma typ av utfall (t.ex. upplevelse av förlossningen) vägs samman. På så sätt ökar det statistiska underlaget och slutsatserna blir säkrare än vid en enskild studie. Men det förutsätter att de ingående studierna är jämförbara. Jag diskuterar här två olika forskningsöversikter.

Interventioner med olika innehåll

Den äldsta översikten publicerades 2007 och har titeln Individual or group antental education for childbirth or parenthood, or both (3). Den innehåller 9 studier med sammanlagt 2284 kvinnor. Sju av studierna publicerades före år 2000, sex hade färre än hundra deltagare och endast en hade fler än tusen. Av titeln framgår att interventionerna omfattade både utbildning i grupp och individuellt. Förutom denna skillnad var innehållet i FU olika. Exempelvis fokuserade två av studierna på att stärka bandet mellan modern och fostret (intrauterine attachment) och i den största studien var syftet att uppmuntra kvinnor som tidigare förlösts med kejsarsnitt att nu föda vaginalt. Två av studierna var riktade till unga män och FU handlade om behov hos blivande fäder.

Den andra forskningsöversikten publicerades 2015 och hade titeln The effect of antenatal education in small classes on obstetric and psycho-social outcomes – a systematic review (4). Den innehåller 17 studier med sammanlagt 5708 kvinnor. Av titeln framgår att det gemensamma var FU i mindre grupp, alltså som den vanligaste strukturen i svensk föräldrautbildning. Men som framgår av min sammanställning av de enskilda studierna i Tabell 1 varierade innehållet. Endast tre studier utvärderade allmän FU. Vanligare var ett specifikt fokus, t.ex. att förebygga depression efter förlossningen, eller att stimulera amning. Dessa studier vände sig därför till olika riskgrupper. Av tabellen framgår också att exponeringstiden i försöksgruppen varierade, från 1 timme till 30 timmar.

Tabell 1. Sammanställning av urvalskriterier och exponering i försöksgrupperna i 17 randomiserade kontrollerade studier om effekten av föräldrautbildning i grupp. Källa: Forskningöversikt av Brixval Sjöberg m.fl (4).

Olika utfall

Förutom olikheter i föräldrautbildningens innehåll fanns stora skillnader i valet av utfallsmått i de ingående studierna. Resultaten från olika studier kunde därför inte vägas samman i metaanalyser. I båda forskningsöversikterna presenteras därför resultaten för varje typ av intervention och varje enskilt utfall var för sig.

Olika kontrollgrupper

Kontrollgruppens utformning har betydelse för möjligheten att upptäcka eventuella effekter av FU i försöksgruppen. Om kontrollgruppen har tillgång till FU i någon annans regi och därmed exponeras för ett likartat innehåll som försöksgruppen blir det svårt att hitta statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna. I forskningsöversikten från 2015 hade ungefär en tredjedel av studierna en kontrollgrupp som enbart fick ordinarie mödravård, en tredjedel hade tillgång till vanlig föräldrautbildning (gäller de studier som hade ett specifikt fokus och riktade sig till riskgrupper) och en tredjedel fick någon form av informationsmaterial eller annat stöd.

De enskilda studierna

Om man enbart ser till de enskilda studierna i de två forskningsöversikterna rapporterades många olika utfall, i genomsnitt sju per studie. I flertalet fall observerades inga statistiska skillnader mellan försöks- och kontrollgruppen. Undantag var utfall relaterade till kunskap, som var högre i försöksgruppen (5-9). Skillnader till försöksgruppens fördel observerades också i en studie om förlossningsrädsla där andelen spontana vaginala förlossningar var högre i försöksgruppen (10). Studier om amning visade olika resultat (11, 12 13). En studie rapporterade minskad användning av epiduralbedövning (se mer nedan) (8).

Slutsatser

Forskarnas slutsats av den första forskningsöversikten var att effekten av FU fortfarande är okänd och slutsatsen av den andra forskningsöversikten att det finns otillräcklig evidens om FU i mindre grupp har effekt på obstetriska och psykosociala utfall.

Min genomgång av de två forskningsöversikterna ger delvis svar på den inledande frågan om varför vi har så få mätbara effekter av allmän FU.

Tre skandinaviska studier om allmän FU

Jag vill här komplettera bilden från de två forskningsöversikterna genom ett försök att dra slutsatser som dessutom baseras på tre skandinaviska utvärderingar av allmän föräldrautbildning, publicerade i rimlig närtid och som jag bedömer håller bra kvalitet.

I Tabell 2 sammanfattar jag en studie från Sverige och två från Danmark (den av Maimburg och medarbetare ingår även i forskningsöversikten i Tabell 1). Studierna vänder sig till gravida i allmänhet, framför allt förstföderskor. Föräldrautbildningen i respektive försöksgrupp är av gängse karaktär, dvs. främst förberedelse för förlossning och föräldraskap. Jämförelsegrupperna är däremot olika.

Den svenska studien av Bergström (14, 15) utvärderade effekten av föräldrautbildning med psykoprofylax jämfört med en kontrollgrupp med föräldrautbildning utan psykoprofylax. I studien randomiserades både de gravida kvinnorna och barnmorskorna till antingen försöksgruppen eller kontrollgruppen. Exponeringstiden för FU under graviditeten var densamma i båda grupperna: 4 träffar à 2,25 timmar, totalt 9 timmar. Skillnader in innehållet mellan försöks- och kontrollgruppen specificeras i tabellen.

Föräldrautbildningen i Meimburgs studie (8) innebar 3 träffar à 3 timmar per träff, totalt 9 timmar. Kvinnorna i kontrollgruppen fick vanlig mödravård utan föräldrautbildning, vilket alltså är ett idealt upplägg ur evidenssynpunkt men brukar vara problematiskt när föräldrautbildning blivit etablerad rutin. Men man kunde inte förbjuda att deltagarna i kontrollgruppen tog del av utbud utanför den ordinarie mödravården, vilket också skedde i 45 procent av fallen.

I den tredje studien av Brixval (16) jämfördes FU i grupp omfattande 3 träffar á 2,5 timme, totalt 7,5 timmar, med en kontrollgrupp som fick information vid två storföreläsningar.

Epiduralbedövning – motstridiga resultat

Av tabellen framgår att föräldrautbildningen inte hade någon effekt på användningen av epiduralbedövning - utom i Maimburgs studie där färre kvinnor i försöksgruppen använde metoden. Hur ska man tolka dessa motstridigare resultat? Berodde det på att kontrollgruppen vara ”renare” i Maimburgs studie genom att kvinnorna inte deltog i ordinarie föräldrautbildning? Eller använde försöksgruppen mindre epiduralbedövning för att kvinnorna stannade hemma längre under tidigt värkarbete och därmed inte hade lika stort behov av smärtlindring? Även Brixvals studie tyder på att FU i grupp påverkade kvinnornas hantering av förlossningens första fas, med högre skattning av egenförmåga (self-efficacy) under tiden hemma (jämfört storföreläsningar i kontrollgruppen). Trots detta observerades ingen skillnad i epiduralanvändningen. Och i den svenska studien hade den ökade exponeringen för förlossningsförberedelse i försöksgruppen ingen effekt på detta utfall. Min slutsats är att frågan om FU minskar användningen av epiduralbedövning är obesvarad.

Ingen skillnad i andra interventioner

Ingen effekt på interventioner som kejsarsnitt och sugklocka observerades i de tre studierna, och inte heller i någon enskild studie i de två forskningsöversikterna. Min slutsats är att det finns evidens för att FU inte påverkar förlossningssättet.

Ingen skillnad i känslomässiga upplevelser

Ingen av studierna som undersökte effekten av FU på förlossningsrädsla, förlossningsupplevelse respektive stress i föräldraskapet observerade skillnader mellan försöks- och kontrollgrupperna. Bland de studier i den andra forskningsöversikten som specifikt riktade sig till kvinnor med risk för depression efter förlossningen fanns inga skillnader i depressiva symptom mellan försöks- och kontrollgrupperna. Min slutsats är att FU inte tycks förebygga stress och negativa upplevelser efter förlossningen - i alla fall inte med gängse mätmetoder.

Möjlig effekt på ”Coping” i tidigt värkarbete

En av de danska studierna visade att livmoderhalsen var mer öppen vid ankomsten till förlossningsavdelningen i försöksgruppen än i kontrollgruppen. Den andra danska studien visade högre skattning av ”egenförmågan” under förlossningens första fas i hemmet, jämfört med kontrollgruppen. Min slutsats är att FU möjligen hjälper kvinnan att bättre hantera förlossningsvärkarna hemma under förlossningens första fas.

Mer kunniga och nöjda föräldrar

Min slutsats är det finns evidens för att FU ökar deltagarna kunskaper. Det finns också evidens för att föräldrar som går föräldrautbildning är nöjda med innehållet.

Reflexioner

Resultaten av de utvärderingar som jag här har redogjort för kan tyckas magra. Borde inte föräldrautbildningen ha större effekt? När det gäller medicinska interventioner, exempelvis minskning av andelen kejsarsnitt, kanske många av oss har haft alltför orealistiska förväntningar. För är det verkligen sannolikt att 3-4 gruppträffar eller två storföreläsningar skulle kunna öka andelen spontana vaginala förlossningar? Eller att minska användningen av epiduralbedövning? Är det ens ett syftet med föräldrautbildningen? Jag måste erkänna att jag själv har hoppats på den typen av effekter, medierade via ökat lugn och självtillit hos kvinnan. När det gäller epiduralbedövning visade en svensk observationsstudie att kvinnor som deltog i föräldrautbildning i högre grad använde epidural jämfört med kvinnor som inte deltog (17). Alltså ju mer information desto högre användning! Om man vill minska epiduralanvändningen vore det möjligen enklare att mer utförligt informera om dess nackdelar.

Att så många utvärderingar av FU undersöker eventuella effekter på medicinska interventioner kan bero på att dessa är enklare att mäta än psykologiska faktorer som oro, självtillit och delaktighet, men också för effekter på klinisk praxis kan få större genomslag i vården.

Jag skriver inledningsvis att föräldrautbildningens syfte är att ge blivande föräldrar strategier för att på ett bra sätt hantera graviditet, förlossning och tidigt föräldraskap. Och att detta mål uppnås genom information, samtal och ibland praktiska övningar i andning och avslappning. Kunskapen behövs också för att kunna vara delaktig och utöva patienters lagstadgade rätt till medbestämmande. De relevanta utfallsmåtten i en effektstudie om föräldrautbildningen bör därför handla om kunskap, upplevelser och i vissa fall beteenden (t.ex. rörande amning). Enligt min bedömning finns evidens för att FU ökar kunskapen. Mer problematiskt är att det ännu saknas evidens för att dra slutsatser om effekter på mer genomgripande upplevelser. Även om det i dag finns väl utvärderade instrument för att mäta exempelvis förlossningsrädsla, förlossningsupplevelsen, föräldrastress och skalor för att skatta förlossningssmärta och oro så finns säkert utrymme att förbättra dessa mätmetoder.

Men även om föräldrautbildning inte skulle ge mätbara effekter på upplevelser under och efter förlossningen så fyller den enligt min mening en viktig funktion. Att ge plats åt blivande föräldrars egna frågor och oroliga undringar i en avspänd atmosfär tillsammans med andra i samma belägenhet är ett rimligt krav på en mödrahälsovård som i övrigt handlar om medicinska kontroller. Att vänta första barnet är trots allt en av livets stora utmaningar, som berör både kropp och själ.

Till sist, när jag gör forskningsöversikter på min webb känner jag mig aldrig säker på att ha fångat all relevant forskning. Jag är därför tacksam om du kan tipsa mig om randomiserade studier som jag kan ha förbisett.

Referenser

1. Bergström M. Psychoprophylaxis - antental preparation and actual use during labour. Doctoral Thesis. Stockholm: Karolinska Institutet; 2010.

2. Palsson P, Kvist LJ, Persson EK, Kristensson Hallstrom I, Ekelin M. A survey of contemporary antenatal parental education in Sweden: What is offered to expectant parents and midwives' experiences. Sexual & Reproductive Healthcare : Official journal of the Swedish Association of Midwives 2019; 20: 13-9.

3. Gagnon AJ, Sandall J. Individual or group antenatal education for childbirth or parenthood, or both. The Cochrane database of systematic reviews 2007; (3): CD002869.

4. Brixval CS, Axelsen SF, Andersen SK, Due P, Koushede V. The effect of antenatal education in small classes on obstetric and psycho-social outcomes: a systematic review and meta-analysis protocol. Systematic reviews 2014; 3: 12.

5. Westney OE, Cole OJ, Munford TL. The effects of prenatal education intervention on unwed prospective adolescent fathers. Journal of adolescent health care : official publication of the Society for Adolescent Medicine 1988; 9(3): 214-8.

6. Corwin A. Integrating Preparation for Parenting Into Childbirth Education: Part II-A Study. The Journal of perinatal education 1999; 8(1): 22-8.

7. Klerman LV, Ramey SL, Goldenberg RL, Marbury S, Hou J, Cliver SP. A randomized trial of augmented prenatal care for multiple-risk, Medicaid-eligible African American women. American journal of public health 2001; 91(1): 105-11.

8. Maimburg RD, Vaeth M, Durr J, Hvidman L, Olsen J. Randomised trial of structured antenatal training sessions to improve the birth process. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2010; 117(8): 921-8.

9. Ickovics JR, Kershaw TS, Westdahl C, et al. Group prenatal care and perinatal outcomes: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology 2007; 110(2 Pt 1): 330-9.

10. Rouhe H, Salmela-Aro K, Toivanen R, Tokola M, Halmesmaki E, Saisto T. Obstetric outcome after intervention for severe fear of childbirth in nulliparous women - randomised trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2013; 120(1): 75-84.

11. Forster D, McLachlan H, Lumley J, Beanland C, Waldenstrom U, Amir L. Two mid-pregnancy interventions to increase the initiation and duration of breastfeeding: a randomized controlled trial. Birth 2004; 31(3): 176-82.

12. Rossiter JC. The effect of a culture-specific education program to promote breastfeeding among Vietnamese women in Sydney. International journal of nursing studies 1994; 31(4): 369-79.

13. Duffy EP, Percival P, Kershaw E. Positive effects of an antenatal group teaching session on postnatal nipple pain, nipple trauma and breast feeding rates. Midwifery 1997; 13(4): 189-96.

14. Bergstrom M, Kieler H, Waldenstrom U. Effects of natural childbirth preparation versus standard antenatal education on epidural rates, experience of childbirth and parental stress in mothers and fathers: a randomised controlled multicentre trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2009; 116(9): 1167-76.

15. Bergstrom M, Kieler H, Waldenstrom U. A randomised controlled multicentre trial of women's and men's satisfaction with two models of antenatal education. Midwifery 2011; 27(6): e195-200.

16. Brixval CS, Thygesen LC, Axelsen SF, et al. Effect of antenatal education in small classes versus standard auditorium-based lectures on use of pain relief during labour and of obstetric interventions: results from the randomised NEWBORN trial. BMJ open 2016; 6(6): e010761.

17. Fabian HM, Radestad IJ, Waldenstrom U. Childbirth and parenthood education classes in Sweden. Women's opinion and possible outcomes. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2005; 84(5): 436-43.

Dela den här sidan