Är CTG evidensbaserat?

Bakgrund

Elektronisk fosterövervakning (CTG) i samband med förlossning är ett intressant exempel på hur svårt det kan vara att fastställa evidens. I dag är CTG en självklar del av all modern förlossningsvård, men trots omfattande forskning går meningarna isär om hur metoden ska användas. Debatten om CTG handlar dels om 1) hur metoden bör användas under pågående förlossningsarbete och dels om 2) värdet av intagnings-CTG för lågriskgravida.

Elektronisk fosterövervakning, populärt benämnd CTG (Cardiotocography), innebär registrering av fostrets hjärtljud och dessas relation till livmoderns sammandragningar. Syftet är att identifiera foster som kan lida av syrebrist (hypoxi) och därmed ge vägledning inför den fortsatta bedömningen av fostrets tillstånd, eller om förlossningen ska avslutas med kejsarsnitt eller sugklocka.

Det traditionella sättet att övervaka fostret under förlossningen är s.k. intermittent auskultation med tratt eller ultraljudsmonitor, vanligen var 15:e minut under aktivt förlossningsarbete. Syftet är detsamma som med CTG, men vissa avvikelser i fosterhjärtljuden som kan uppfångas med CTG är svåra att avlyssna med auskultation.

Elektronisk fosterövervakning började införas på svenska förlossningsavdelningar under 1970-talet.

Under pågående förlossning rekommenderas i Sverige den traditionella övervakningen kompletterad med CTG varannan timme, under en kortare tidsperiod. Vid avvikelser från normalt förlopp kan CTG användas kontinuerligt under delar eller hela förlossningen. Om rekommendationen följs i praktiken är mer osäkert.

Intagnings-CTG används vanligen som screening under en kortare period (vanligen runt 20 minuter) efter kvinnans ankomst till förlossningsavdelningen. Intagnings-CTG kan betraktas som en extra ”hälsokontroll” inför det kommande förlossningsarbetet. I Sverige används intagnings-CTG rutinmässigt på alla kvinnor oavsett riskstatus. Men flera länder har upphört att använda metoden om kvinnan bedöms ha låg risk för komplikationer under förlossningen, inklusive risk för syrebrist hos barnet. Dit hör Norge, Danmark, Storbritannien, Kanada, Australien och Nya Zealand.

Forskningen om CTG under förlossningen sammanfattas i två forskningsöversikter i Cochrane Library, en om CTG under pågående förlossning och en om intagnings-CTG för lågriskgravida. Forskningsöversikterna innehåller metaanalyser där resultat från flera randomiserade kontrollerade studier analyserats sammantagna. Jag kommer fortsättningsvis att utgå från dessa översikter.

De första randomiserade kontrollerade studierna om CTG under pågående förlossning publicerades mot slutet av 1970-talet, men flertalet under 1980-talet. I Cochranes forskningsöversikt ingår 13 studier med sammanlagt drygt 37 000 kvinnor (1). Alla utom en av dessa jämförde kontinuerlig CTG-registrering med intermittent auskultation. En studie jämförde kontinuerligt CTG med intermittent CTG och den studien kom från Sverige (2) .

I Cochranes forskningsöversikt om intagnings-CTG för lågriskgravida ingår fyra studier publicerade 2001-2008, med sammanlagt drygt 13 000 kvinnor (3). Intagnings-CTG jämfördes med intermittent auskultation.

Vad ska studeras?

När man utvärderar en ny metod i vården jämför man vanligen den nya metoden med den gamla, dvs. med tidigare praxis. Valet av utfallsmått måste relateras till metodens syfte, som i fallet CTG är att identifiera foster med tecken på syrebrist. Vilket eller vilka utfallsmått ska man då välja?

Det bör rimligen vara något mätbart som kan ha orsakats av syrebrist. Dit hör två centrala utfall: att barnet dör under förlossningen eller tiden närmast efter, eller att barnet drabbas av HIE (HIE: Infant Hypoxic Ischemic Encephalopathy). Det senare är en form av hjärnskada orsakad av syrebrist som medför mer eller mindre allvarliga följder för barnet, exempelvis epilepsi, cerebral pares (CP) eller kognitiva och motoriska utvecklingsstörningar.

Problemet ur utvärderingssynpunkt är att båda dessa händelser är ytterst sällsynta. Exempelvis är antalet barn som dör under förlossningen eller inom de fyra första levnadsveckorna mindre än 2 per 1000 födda, och knappt 2 per 1000 får diagnosen cerebral pares, som kan vara en följd av syrebrist under förlossningen men oftare av händelser under graviditeten. För att upptäcka en skillnad mellan en grupp med CTG-övervakning och en grupp där fosterljuden avlyssnats intermittent med stetoskop krävs studier av sådan storlek att de i praktiken är omöjliga att genomföra. Enda chansen att få kunskap om CTG-övervakningens effekt på dödlighet och HIE är att sammanställa ett tillräckligt stort antal studier i en metaanalys.

I Cochranes forskningsöversikt om kontinuerlig CTG-övervakning under förlossningen undersökte elva studier perinatal dödlighet. I forskningsöversikten om intagnings-CTG undersöktes detta utfall i samtliga fyra studier. Inga skillnader observerades mellan försöks- och kontrollgrupperna i de två metaanalyserna. Men det statistiska underlaget i båda är fortfarande för litet för att dra säkra slutsatser.

När det gäller effekten på HIE kompliceras frågan inte enbart av att forskningsöversikterna har otillräcklig statistisk power utan också av att det kan ta lång tid innan symptomen uppdagas hos ett barn. Barnen skulle därför behöva följas upp longitudinellt, vilket hittills inte gjorts. Endast ett mindre antal studier undersökte komplikationer relaterade till HIE (tre studier i forskningsöversikten om kontinuerligt CTG och en studie om intagnings-CTG) och man fann inga skillnader mellan försöks- och kontrollgrupperna.

Indirekta mått

Förutom de ovan nämnda utfallen finns indirekta mått som kan vara relaterade till syrebrist under förlossningen. Dit hör framför allt neonatala kramper. I forskningsöversikten om kontinuerlig CTG-övervakning undersöktes detta utfall i nio av de ingående studierna och man fann en statiskt säker minskning i försöksgruppen. Minskad risk för neonatala kramper är hittills det fynd som talar för kontinuerlig CTG-övervakning under förlossningen. Inga slutsatser om kramper kan dras utifrån forskningsöversikten om intagnings-CTG på lågriskgravida då endast en studie undersökte detta utfall.

Andra indirekta mått är låg APGAR-poäng, lågt pH i navelsträngen och att barnet överförts till barnklinik efter förlossningen. Inga skillnader har observerats i dessa utfall mellan försöksgrupperna och kontrollgrupperna i de två forskningsöversikterna.

Nackdelar

Utvärderingar av nya metoder i vården måste också undersöka eventuella nackdelar. När CTG infördes i den moderna förlossningsvården menade kritiker att metoden satte igång en kaskad av interventioner som hotade det normala barnafödandet. Man satte bland annat den kraftiga ökningen av andelen kejsarsnitt och instrumentella vaginala förlossningar (sugklocka och tångförlossning) i samband med CTG-införandet.

Kontinuerlig CTG-övervakning under förlossningen innebär enligt Cochranes forskningsöversikt närmare 30 procents ökad risk för kejsarsnitt och 15 procents ökad risk för sugklocka/tång, jämfört med intermittent auskultation, båda statistiskt signifikanta skillnader. Ökad risk för kejsarsnitt och instrumentell vaginal förlossning är hittills de fynd som talar emot kontinuerlig CTG-övervakning under förlossningen. Båda utfallen kan leda till komplikationer för mor och barn. Kejsarsnitt ökar risken för blödning, sårinfektion och problem vid kommande förlossning i form av lågt sittande moderkaka, moderkakans sammanväxt med livmoderväggen och i mycket sällsynta fall livmoderbristning. Hos barnet ökar risken för övergående andningsproblem och astma. Sugklocka ökar risken för allvarlig bristning i bäckenbotten hos modern och komplikationer hos barnet. En färsk svensk studie visade att 4 procent av barn förlösta med sugklocka hade en allvarlig komplikation, såsom intrakraniell blödning, neonatala kramper, encefalopati eller tecken på syrebrist (4).

Forskningsöversikten om intagnings-CTG för lågriskgravida visar 20 procents riskökning för kejsarsnitt (gränssignifikans), men ingen ökad risk för sugklocka/tång. Men en färsk randomiserad studie med drygt 3 000 kvinnor, som ännu ej inkluderats i Cochranes metaanalys, fann ingen ökning av andelen kejsarsnitt (eller minskning av komplikationer hos barnen)(5). Sammantaget finns därmed inga dokumenterade fördelar eller nackdelar med metoden.

Nytta jämfört med risk

För evidens krävs bedömning av nyttan i förhållande till risken. Om man antar att förekomsten av neonatala kramper i kontrollgruppen med intermittent auskultation är 3 fall på 1000 skulle 667 kvinnor behöva övervakas kontinuerligt med CTG för att undvika ett fall av kramper. Eller beräknat på antalet kejsarsnitt: om man antar att andelen kejsarsnitt i kontrollgruppen är 15 procent skulle det krävas 61 extra kejsarsnitt för att förhindra ett fall av kramper (exemplen tagna från metaanalysen om kontinuerligt CTG).

Så här sammanfattar författarna till forskningsöversikten om kontinuerlig CTG-övervakning under förlossningen:

”Risk-nytta debatten kommer att fortsätta att fokusera på kejsarsnitt och neonatala kramper. Givet konflikten mellan risken för modern (fler kejsarsnitt och instrumentella förlossningar) och fördelen för barnet (lägre förekomst av neonatal kramper) är det svårt att göra kvalificerade bedömningar om vilken effekt som är viktigast. Frågan om CTGs effekt i den kliniska verkligheten (effectiveness) är särskilt viktigt. CTG-förespråkare kommer att fortsätta att hävda att avsaknaden av tydliga långtidseffekter på barnet inte bevisar att intermittent auskultation är säkert. Det förefaller emellertid rimligt att basera kliniska beslut på de bevis som vi för tillfället har i stället för på okända risker av okänd storlek (min färgmarkering). Uppenbarligen kommer risk-nytta bedömningen att variera mellan individer, beslutsfattare och vårdinrättningar. Den verkliga utmaningen är hur man bäst överför denna osäkerhet till kvinnorna och hjälper dem att göra informerade val.”

Ytterligare forskning – behövs det?

Uppenbart är att forskningen hittills inte har gett ett entydigt svar på frågan om, när och hur CTG ska användas. Författarna till forskningsöversikten om kontinuerligt CTG under förlossningen menar att de två huvudresultaten båda ska tolkas med försiktighet. Ökningen av andelen kejsarsnitt bedömdes ha lågt bevisvärde enligt de speciella kvalitetskriterier som användes i översikten och det är hög tid att följa upp barnen med kramper för att se eventuella långtidseffekter.

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, ställer in sin utvärdering av de två forskningsöversikterna sig tveksam till om resultaten i Cochranses forskningsöversikt om kontinuerligt CTG kan överföras till dagens svenska förlossningsvård på grund av de ingående studiernas bristande kvalitet och att de publicerades för så länge sedan (6). SBU:s slutsats är att effekten av både CTG under förlossningen och intagnings-CTG behöver utredas i svenska studier.

Ur ett vetenskapligt perspektiv är varken kontinuerligt CTG under pågående förlossning eller intagnings-CTG för lågriskgravida evidensbaserade metoder. Men har forskningen hittills inte gett någonting?

Utifrån dagens forskningsläge kan man ändå påstå att risken för neonatala kramper troligen minskar och risken för operativa förlossningar troligen ökar med kontinuerligt CTG. Och att den traditionella metoden med intermittent auskultation troligen inte är sämre än CTG när det gäller utfall som dödlighet. Hur dessa för- och nackdelar sedan ska vägas samman är en annan fråga.

Mot den bakgrunden, och det faktum att CTG kan fånga upp vissa avvikelser i fosterhjärtljuden som inte lätt fångas med auskultation, kan man försvara rekommendationen från Sveriges gynekologer och barnmorskor och betrakta intermittent auskultation kompletterad med en CTG-remsa varannan timme som en rimlig avvägning.

Ändå instämmer jag i SBU:s slutsats att det skulle behövas åtminstone en större svensk studie. Svårigheten är att CTG i dag är en så integrerad del av den svenska förlossningsvården. Rent forskningsetiskt skulle det vara försvarbart att slumpmässigt fördela kvinnor till en försöksgrupp och en kontrollgrupp men det skulle krävas stor övertalning av de läkare och barnmorskor som tror att CTG har positiva effekter som ännu inte bevisats.

Randomiserade kontrollerade studier av CTG under förlossningen bör föregås av en noggrann kartläggning av praxis vid landets förlossningsavdelningar. I vilken utsträckning följer man rekommendationen om intermittent auskultation och en CTG-remsa varannan timme? På vilka indikationer används CTG oftare? Vad ligger bakom CTG-användning av icke-medicinska skäl? Har arbetsbelastningen på avdelningen betydelse? Vilken roll spelar det faktum att det finns monitorer på expeditionen som gör att all personal kan följa alla fosterhjärtljud? Finns skillnader i praxis mellan erfaren och oerfaren personal?

En randomiserad kontrollerad studie om CTG under förlossningen kan förstås läggas upp på olika sätt, kanske med tre grupper i stället för två. Exempelvis en grupp som får CTG enligt dagens rekommendation, en som får kontinuerligt CTG och en kontrollgrupp med auskultation med stetoskop. Undergruppsanalyser och långtidsuppföljningar blir viktiga.

När detta skrivs (november 2018) har en debatt startat i Läkartidningen av Lizza Parts och Pelle G Lindqvist som menar att det inte finns anledning ifrågasätta intagnings-CTG (7). De menar att flera studier har missförstått användningen av intagnings-CTG och kommit till felaktiga slutsatser om metoden. Författarna skriver att syftet med intagnings-CTG inte är att predicera förlossningsutfall utan att identifiera det fåtal gravida som redan vid ankomsten till förlossningsavdelningen har en hotande syrebrist. Jag har svårt att förstå den kliniska vikten av deras distinktion. Syftet är detsamma som jag beskriver inledningsvis (första rödmarkeringen), men det långsiktiga målet är ett friskt barn. Det kan därför inte vara fel att undersöka de utfall som rapporteras i Cochranes forskningsöversikt om intagnings-CTG. Författarna presenterar sedan en egen studie som stöd för sin tes. Vi är hittills tre debattörer som ifrågasatt kvalitén i den studien (8-10). Förutom att en liten observationsstudie med 73 kvinnor inte kan bevisa värdet av intagnings-CTG utgjordes urvalet inte enbart av lågriskkvinnor (11). Förhoppningsvis stimulerar debatten till en svensk studie om intagnings-CTG.

Referenser

1. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. The Cochrane database of systematic reviews 2017; 2: CD006066.

2. Herbst A, Ingemarsson I. Intermittent versus continuous electronic monitoring in labour: a randomised study. British journal of obstetrics and gynaecology 1994; 101(8): 663-8.

3. Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Cuthbert A, Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. The Cochrane database of systematic reviews 2017; 1: CD005122.

4. Ekeus C, Wrangsell K, Penttinen S, Aberg K. Neonatal complications among 596 infants delivered by vacuum extraction (in relation to characteristics of the extraction). The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet 2018; 31(18): 2402-8.

5. Smith V, Begley C, Newell J, et al. Admission cardiotocography versus intermittent auscultation of the fetal heart in low-risk pregnancy during evaluation for possible labour admission - a multicentre randomised trial: the ADCAR trial. BJOG : an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2018.

6. Lindberg F. Oklar nytta med CTG jämfört med auskultation. Läkartidningen 2015;112:D169 2015.

7. Parts L, Lindqvist P. Ingen anledning ifrågasätta intagnings-CTG i vården. Läkartidningen 2018; 115: 1680-1.

8. Blix E. Intagnings-CTG - synpunkter från andra sidan gränsen. Lakartidningen.se 2018-11-05. 2018.

9. Vejlstrup J. "Hinsight is 20-20" sägs det. Lakartidningen 2018-10-19. 2018.

10. Waldenström U. Inget stöd för intagnings-CTG på lågriskkvinnor (accepterad för publicering). 11. Parts L, Holzmann M, Norman M, Lindqvist PG. Admission cardiotocography: A hospital based validation study. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 2018; 229: 26-31.

Dela den här sidan