Vilken ställning är bäst under värkarbetet?

(Publicerat juni 2019)

Om kvinnan är uppegående eller intar en upprätt ställning under värkarbetet minskar öppningsskedets längd med ungefär 1 timme och 20 minuter, jämfört med liggande ställning. Dessutom minskar risken för kejsarsnitt och behovet av ryggbedövning. Det visar Cochranes forskningsöversikt Maternal positions and mobility during first stage labour (1) Jag visste inte att effekten av sängläge var så negativ! Om det här stämmer är det en stor sak! Men hur säkra är dessa resultat?

Det finns definitivt fysiologiska och psykologiska förklaringar. Genom att vara upprätt och röra på sig är gravitationen till större hjälp. Ökat tryck av barnets huvud mot livmoderhalsen gör livmoderns arbete mer effektivt i form av mer intensiva, regelbundna och frekventa sammandragningar. Upprätt ställning minskar också trycket från livmodern på bukens blodkärl och underlättar därmed blodflödet till moderkakan och barnet. Att vara uppegående kan öka kvinnans upplevelse av kontroll och underlätta för hennes partner eller barnmorskan att stödja, exempelvis med ryggmassage.

Även om författarna till forskningsöversikten menar att resultaten är tydliga och viktiga så efterlyser de ytterligare forskning. Men hur mycket forskning behövs egentligen? Räcker inte de 25 studier som ingår i översikten och som sammanlagt studerar 5218 kvinnors värkarbete?

Syftet med forskningsöversikten var att undersöka effekten av upprätt ställning i försöksgruppen genom att jämföra med liggande ställning i kontrollgruppen. Upprätt ställning definierades som gående eller upprätt men ej gående, t.ex. stående, sittande, knästående, huksittande eller på alla fyra (som på bilden i textens början). Liggande ställning definierades som ryggläge, sidoläge eller halvsittande. De primära utfallen var öppningsskedets längd, förlossningssätt, kvinnans upplevelse av ställningen under öppningsskedet, upplevelse av förlossningen som helhet och barnets mående direkt efter förlossningen. Uppgifter om kvinnans upplevelser och barnet var för begränsade för att sammanställas i metaanalys.

Tabellen nedan visar de viktigaste resultaten i form av effektstorlek. Öppningsskedets längd minskade med 1,36 timme, dvs. runt 1 timme och 20 minuter. Effekten var kraftigast bland förstföderskor. Andelen kvinnor med epiduralbedövning minskade (11,5% i upprätt ställning och 14,3% procent i liggande) och även andelen kejsarsnitt (5,4% i upprätt ställning och 7,8% i liggande).

Begränsningar

De 25 ingående studierna publicerades under en tidsperiod på närmare femtio år, från 1963 till 2012. Ursprungsländer var Storbritannien (7 studier), USA (5 studier), Frankrike (2 studier) och en studie i vart och ett av följande länder: Australien, Brasilien, Finland, Hong Kong, Indien, Iran, Japan, Sverige, Taiwan, Thailand och Tunisien. Dessa variationer över tid och rum behöver i sig inte öka risken för felkällor (bias) om metodiken är densamma och noggrant återgiven. Men författarna till forskningsöversikten skriver att ”den övergripande kvaliteten på de ingående studierna var svår att bedöma då många studier gav mycket lite information om de metoder som använts”.

Hur randomiseringen gick till: Att lottningen till försöksgrupp och kontrollgrupp sker på ett sätt som utesluter möjligheten till ”fusk” är avgörande för att grupperna i studiens början ska vara så lika som möjligt. Men sex studier använde den mindre tillförlitliga metoden ”kvasi-randomisering”, t.ex. genom att föra varannan person från förlossningsavdelningens inskrivningslista till försöksgruppen och varannan till kontrollgruppen. Och 14 studier hade ingen information alls om lottningsmetoden.

Ofullständig information: Några studier beskrev inte interventionen i detalj, t.ex. hur informationen till kvinnorna i försöksgruppen respektive kontrollgruppen var utformad, och när under öppningsskedet interventionen startade (t.ex. livmoderhalsens öppningsgrad).

Många små studier: En majoritet av studierna var för små för att var för sig kunna fastställa statistiska skillnader, exempelvis om förlossningssätt (20 studier hade runt 200 eller färre deltagare). Det gick inte heller att studera effekten av specifika förlossningsställningar, exempelvis liggande sidoläge jämfört med sittande.

Två jämförelser: Författarna till forskningsöversikten genomförde två typer av jämförelser varav den ena innehöll sju studier (sammanlagt 1881 kvinnor) där alla kvinnor hade epiduralbedövning från interventionens start. Effekten av upprätt ställning på öppningsskedets längd gick då inte att analysera och övriga utfall, exempelvis kejsarsnitt, skiljde sig inte mellan grupperna. De resultat jag har presenterat ovan är från övriga 18 studier med sammanlagt 3337 kvinnor – alltså de studier som möjliggjorde analys av hela öppningsskedet.

Du som vill forska vidare

Trots alla begränsningar kan resultaten inte ignoreras. Den stora fördelen med forskningsöversikten är att data har analyserats med metaanalys vilket innebär att även resultat från små studier togs till vara. När de pekade i samma riktning, men utan att vara statistisk signifikanta, kunde vissa sammanvägda resultatet ändå bli statistiskt säkra. Jag anser att forskningsöversiktens resultat är allt för viktiga för att inte följas upp i ett nordiskt sammanhang där epiduralbedövning och operativa förlossningar är vanligare. Jag fann inga nya utvärderingar av kvinnans ställning under öppningsskedet efter 2013 då Cochranes analys publicerades.

Tänk om någon ville ta initiativ till en nordisk multicenterstudie som följer riktlinjerna för randomiserade kontrollerade studier (se CONSORTs checklista nedan)!

Referens

1. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. The Cochrane database of systematic reviews 2013; (10): CD003934.

Dela den här sidan