Allvarliga faktafel om svensk förlossningsvård

Boken BB-krisen av journalisten Lisa Bjurwald presenteras som ”den första djupgående granskningen av krisen i svensk förlossningsvård”. Resultatet sammanfattas på bokomslagets baksida:

”Bilden är tydlig: Det handlar inte om en tillfällig kris, utan om ett permanent nödläge. Spädbarn dör eller hjärnskadas för livet och berättigad oro viftas bort som sjuklig fobi. Kvinnor utsätts för övergreppslikande, ifrågasatta metoder och får sina kroppar förstörda. Utan chans till upprättelse, och utan att deras skador förs in i statistiken.”

Boken belyser viktiga problem inom dagens förlossningsvård, varav bristen på barnmorskor och vårdplatser kan beskrivas som kris, särskilt i storstäderna. Även om dessa problem varit väl kända så gör boken krisen mer drabbande genom röster från berörda barnmorskor och födande kvinnor. Bristerna i eftervården tål också att upprepas då alltför lite har hänt sedan såväl internationell som svensk forskning visat att kvinnor är minst nöjda med stödet efter förlossningen (1-3). Styrkan i boken är berättelserna från många kvinnor som upplevt traumatiska händelser under och efter förlossningen, varav några är direkt relaterade till felbehandling från vårdens sida.

Bokens svaghet är många faktafel, missförstånd och överdrifter. Det gäller framför allt beskrivningarna av vårdens innehåll och resultat. Jag ser boken som ett debattinlägg snarare än grävande journalistik. För grävandet sker främst där det finns stöd för författarens tes, den om permanent nödläge. Då ambitionen med min blogg är att vara motvikt mot dagens relativisering av faktabegreppet granskar jag Bjurwalds bok med samma utgångspunkt. Jag har inget egenintresse av att försvara förlossningsvården, men jag vill att den ska beskrivas så sakligt som möjligt. Jag tror att det är så som brister i vården bäst kan åtgärdas och verksamheten utvecklas. Endast så undviker vi att i onödan oroa blivande föräldrar.

Färre barn dör

När man frågar blivande föräldrar om vad som är viktigast med mödra- och förlossningsvården kommer ett friskt barn högst på listan. Barnen är krisens offer enligt Bjurwald, vilket avspeglas i bokens undertitel: Sveket vid livets början. Men faktum är att färre barn dör och färre barn skadas i Sverige än tidigare. Jag visar här utvecklingen av dödlighet hos barnen från registreringens början i det Medicinska födelseregistret. Under 1970-talet sjönk andelen dödfödda dramatiskt men har därefter legat mer eller mindre konstant strax under 4 barn per 1000 födda (varav flertalet dött under graviditeten). Den neonatala dödligheten under barnets fyra första levnadsveckor har fortsatt att sjunka under en betydligt längre tidsperiod, men legat runt 1,5 per 1000 levande födda sedan 2005.

Bjurwald skriver att Sverige inte har någon anledning att skryta över låg dödlighet. ”Vi har nämligen markant högre antal dödfödslar än alla våra nordiska grannar – Finland, Norge, Danmark, Island – och flera andra länder därtill” (sidan 208). Som källa anges Eurostats siffror över barnadödlighet, dvs. dödlighet under första levnadsåret, vilket inte är det mått man relaterar till mödra- och förlossningsvården. (Barnadödligheten enligt källan var i Finland 2,0, Norge 2,3, Sverige 2,4, Island 2,7 och Danmark 3,8, räknat per 1000 levande födda)(4). Andelen dödfödda i de nordiska länderna enligt Nordisk perinatalstatistik 2016 framgår nedan.

Färre barn skadas

Jag har begärt ut data från det medicinska födelseregistret och det mer nystartade neonatalregistret och finner inget stöd för att allvarliga skador på barnet har ökat under senare tid. Nästa figur visar andelen barn med diagnos P10 i det Medicinska födelseregistret, dvs. hjärnskada eller blödning orsakad av förlossningsskada, och diagnos P90, dvs. kramper hos nyfödda. Båda diagnoserna visar en svagt nedåtgående trend under de senaste två decennierna.

Neonatalregistret dokumenterar skador som allvarlig hjärnpåverkan (HIE), kramper, hjärtmassage och Apgar 0-3 mätt tio minuter efter födelsen. Resultaten var desamma under perioden 2014-2018 som under perioden 2009-2003.

Bjurwald hävdar att andelen barn med Apgar mindre än 7 (på en 10-gradig skala) fem minuter efter födseln har försämrats över tid (sidan 32). Här är kurvan från 1973 och framåt. Den pekar uppåt vid de två senaste mätningarna, vilket inte kan tolkas som i boken. För det första är Apgar ingen diagnos utan en mer eller mindre subjektiv skattningsskala, där låga värden kan vara tecken på allvarlig skada. För det andra kan man i nuläget inte avgöra om den observerade ökningen är slumpmässig eller ej. För det tredje, om trenden skulle kvarstå går det ändå inte att dra slutsatsen att ökningen beror på brister i vården. Man bör helst kontrollera för störande faktorer såsom förändringar i populationen, t.ex. ökningen av andelen utlandsfödda, överviktiga och äldre.

Med detta vill jag inte påstå att misstag inte begås. Nyligen publicerade svenska barnläkare en studie av 13 barn med kärnikterus (5), en allvarlig komplikation med hjärnpåverkan orsakad av extremt förhöjda billirubinvärden hos nyfödda. Studien initierades när man inom nyföddhetsvården reagerade på att antalet fall var högre än förväntat. Vid journalgenomgång av de 13 fallen (1,3/100 000 födda) bedömdes 11 ha varit möjliga att undvika då en eller flera av punkterna i det nationella vårdprogrammet inte hade följts. Följande fel hade begåtts: missat billirubinprov enligt screening (n = 6), feltolkning av billirubinvärdet (n = 2), för sent insatt ljusbehandling (n = 1), för sen eller ingen behandling genom blodbyte (n = 6), eller avsaknad av upprepade blodbyten trots indikation (n = 1). Genom att barnläkarna på detta sätt analyserade varje fall och publicerade resultaten i en internationell vetenskaplig tidskrift får resultaten spridning och den tragiska erfarenheten kan förhoppningsvis leda till färre misstag i framtiden.

Färre kvinnor skadas

Bristningar i bäckenbotten har registrerats i Medicinska födelseregistret sedan1990, och då bara de allvarligaste, grad 3 och 4. Det är troligt att uppgången fram till 2004 i nästa figur berodde på den ”naturlighetsvurm” som innebar att kvinnor uppmuntrades att föda i den ställning som kändes bekvämast och att barnmorskorna i hög grad övergav de handgrepp som kollegor tidigare använt rutinmässigt vid barnets framfödande. Därefter har siffrorna sjunkit mer eller mindre kontinuerligt. Ett särskilt bristningsregister har upprättats och utbildningsinsatserna har varit landsomfattande. Kvinnors egna berättelser, sådana som Bjurwald återger i sin bok, har påskyndat den positiva utvecklingen.

Det är korrekt såsom står i boken att information om bristningar av grad 1 och 2 inte har registrerats i det nationella födelseregistret, enbart i journalerna. Men beslut om att även registrera grad 2-bristningar är redan fattat.

En annan förändring är att diagnostik och behandling av allvarliga bristningar har förbättrats radikalt. Nu rekommenderas att kvinnor efter avslutad förlossning bedövas i underlivet för att underlätta noggrann undersökning av vävnaderna. Ny teknik som ultraljud, bättre operationsteknik och uppföljning kommer förhoppningsvis också att bidra till att färre kvinnor får bestående men.

Om ”övergrepp” och ”förlossningsvåld”

En ”övergreppsliknande” metod som nämns i boken är yttre press, dvs. att barnmorskan eller läkaren lägger underarmen mot livmoderns övre del och pressar neråt för att med visst våld försöka få ut barnet snabbare. Metoden är mycket riktigt ifrågasatt på grund av risken för skador på mor och barn. Numer används den därför sällan och då om det föreligger akut fara för barnet.

Det andra exemplet på ”förlossningsvåld” skulle vara att sy bristningar i bäckenbotten utan bedövning – något som är främmande för både barnmorskor och läkare. Bjurwald har missförstått experten Eva Uustal och innehållet i den angivna referensen (sidan 213). Det som åsyftas är en rekommendation att bedöva kvinnors underliv efter förlossningen i syfte att underlätta undersökning och diagnostik av eventuella vävnadsskador.

Depression

Depression och ångest är de vanligaste komplikationerna under graviditet och tiden efter förlossningen, och konsekvenserna för kvinnan och barnet är väl dokumenterade, skriver depressionsforskare i Läkartidningen (6). Medelsvår till svår egentlig depression uppskattas till 3-5 procent under graviditeten och 5 procent de första tre månaderna efter förlossningen, med lindrig depression inräknad är siffran 11 respektive 13 procent (7, 8). Enligt Bjurwald missar vården en stor del av dessa kvinnor (sidan 60). Den screening som förekommer efter förlossningen i barnhälsovårdens regi anses otillräcklig för att besöken har fokus på barnet, inte mamman. Har Bjurwald undersökt om barnavårdscentralens personal inte tar svaren på depressionsscreeningen på allvar, undrar jag.

Att man inte screenar under graviditeten beror på att det fortfarande saknas evidens för att det är effektivt. I stället rekommenderas en bredare psykosocial bedömning som inkluderar frågor om kvinnans tidigare och nuvarande psykiska hälsa (6).

Eftervården

Jag vet inte varifrån Bjurwald har fått uppgiften om att Sverige skulle ha den kortaste vårdtiden inom EU, eller att siffran 1,8 dygn även skulle innefatta kejsarsnitt (den gäller endast vaginal förlossning)(sidan 30). Utvecklingen mot allt kortare vårdtider har skett i flertalet länder med likartad nivå på förlossningsvården, kanske med 5-10 års tidsförskjutning. Nästa tabell visar vårdtiderna i samband med normal förlossning 2015 inom OECD. Sedan dessa kan de ha sjunkit ytterligare, liksom i Sverige.

Vad som är för- och nackdelarna med kort vårdtid är fortfarande en omdiskuterad fråga eftersom forskningen fortfarande är för begränsad för att ge evidens (9). Frågan hänger intimt samman med den övriga uppföljningen efter förlossningen, exempelvis i form av hembesök. I Sverige finns organiserad hemvård endast på enstaka plats, och här kan man nog tala om att Sverige ligger efter flera andra länder, som England och Australien till exempel.

Bemötande av gravida och födande

Jag betvivlar inte att kvinnor kan bemötas på ett oprofessionellt sätt och att berättigad oro inte tas på allvar. Även barnmorskor och läkare kan reagera olämpligt, särskilt under stress. Men att ”oro viftas bort som sjuklig fobi” måste höra till det mer unika. Min egen bild är att personal i kvinnosjukvården är mer än genomsnittligt lyhörda för kvinnors behov. Och jag delar inte Bjurwalds bild av att personalen är präglad av en gammal auktoritär kultur, även om det finns undantag. År 2000 genomförde vi i min forskargrupp en landsomfattande studie av ett representativt urval av gravida svensktalande kvinnor och frågade bland annat om upplevelsen av vården under förlossningen (10). Nittio procent skattade vården som positiv eller mycket positiv, 7 procent hade blandade känslor och 3 procent upplevde den som negativ eller mycket negativ. Siffrorna kan ha försämrat sedan dess, men det är svårt att i dessa resultat se spår av en gammal auktoritär kultur.

Bjurwald menar att förlossningsvården omyndigförklarar kvinnorna och behandlar dem som småflickor genom att undanhålla väsentlig information och bagatellisera kvinnors besvär. Det ligger ett uns av sanning i den kritiken. Jag har själv tidigare kritiserat bristen på information om olika metoders nackdelar, främst riskerna i samband med ryggbedövning och kejsarsnitt. Frågor som handlar om val bör föregås av allsidig och saklig information, annars inget ”informerat val”. Men informationsfrågan är inte så enkel. Även om man frågar kvinnan vad hon vill veta så måste även personalen ibland göra bedömningar för att anpassa informationen till den enskilda individen och omständigheterna. Det finns olika sätt att hantera en hotfull situation (s.k. copingstrategier), t.ex. en kommande förlossning. Monitors är ofta ängsligare och vill veta allt som går att veta medan blunters helst tar saken som den kommer. Inför båda extremerna bör man inte oroa i onödan. Det senare illustreras till och med av en av intervjupersonerna i Bjurwalds bok, anestesiläkare Edin som på sidan 124 säger: ”Om jag hade beskrivit exakt hur en narkos går till för mina patienter, med alla tänkbara riskmoment och komplikationer, då tror jag att ganska få hade gått med på att bli sövda”.

Oavsett hur komplicerad informationsfrågan än må vara bör den bygga på fakta.

Fallbeskrivningar och statistik

Boken BB-krisen utgår huvudsakligen från fallbeskrivningar. Det är i sig inget problem. Tvärt om kan de enskilda berättelserna vara de verkliga ögonöppnarna som får oss att förstå ett problems verkliga dimensioner. Men en grävande journalist bör även ge läsaren en bild av sammanhang och representativitet. Det gäller särskilt förlossningsvård där nollvisionen aldrig kan nås, till exempel i form av noll dödsfall och noll skador. Det kommer alltid att finnas trauman, vare sig vi vill det eller inte. Och i några fall kommer orsaken vara den mänskliga faktorn. Vårdens uppgift är att minimera antalet.

Med hjälp av sociala medier och den ökade öppenheten i samhället som gör att fler kvinnor vågar berätta om sina upplevelser (vilket är oerhört positivt!) är det i dag relativt lätt att få del av traumatiska händelser, både sådana som hade kunnat undvikas och sådana som inte hade kunnat undvikas. Bjurwald försöker att generalisera utifrån de enskilda berättelserna genom att också intervjua sakkunniga personer och hänvisa till olika artiklar.

De texter som hänvisas till är sällan vedertagna studier som ger evidens utan referat av artiklar eller intervjuer. Flera slutsatser är felaktiga. Här några exempel:

1. Ingen ifrågasätter att kvinnor oroas av att inte veta var de ska föda, men stämmer det att kvinnor som blir hänvisade till ett annat sjukhus ”oftare får en svår förlossning”? Bjurwald hänvisar till Dagens Medicins referat av en studie. När jag läser originalet framgår att forskarna inte fann några skillnader mellan 133 kvinnor som hänvisats och 133 icke-hänvisade när det gäller kejsarsnitt, sugklockor, svåra bristningar (grad 3 eller 4) eller stor blödning (11). Däremot hade fler kvinnor i den första gruppen fått ryggbedövning och episiotomi. Alltså inga uppgifter om förlossningen var svårare eller ej i den hänvisade gruppen.

2. Bjurwald menar att de kvinnor som kategoriseras ”Går ej att hänvisa” hamnar i ”ett potentiellt livsfarligt limbo”. Dessa kvinnor tvingas föda i mottagningsrum eller någon annan stans, skriver Bjurwald och hänvisar till en intervju i Mitt i Stockholm (12). Av den får man intrycket av att alla kvinnor i kategorin (285 i Stockholm från januari till mars 2019) går detta öde till mötes. En sådan uppgift borde rimligen kontrolleras då den förefaller helt osannolik. Kategoriseringens syfte är att särskilt underlätta för dessa kvinnor, av medicinska eller psykologiska skäl, och det troliga är att den stora majoriteten har fått ett eget förlossningsrum, eventuellt genom att någon annan förflyttats till ett mottagningsrum. Det är i alla fall min, och på rundfrågning även kollegors, erfarenhet av förlossningsvårdens flexibilitet.

3. Ur New Scientist, återger Bjurwald följande citat: ”Planerade kejsarsnitt är det säkraste alternativet för spädbarnet eftersom de då undviker alla risker för hjärnskador från en vaginal födsel och den icke obetydliga risken för fosterdöd efter 39:e graviditetsveckan”. Av texten innan får man intrycket av att detta skulle vara evidensbaserat, vilket det inte är. Kejsarsnitt görs däremot om barnet är mycket prematurt för att minimera trycket mot den mjuka skallen. Annars är kejsarsnitt förenat med fler risker för barnet än vaginal förlossning, såsom andningsstörning och allergier. New Scientist är ett populärvetenskapligt magasin och ingen vetenskaplig tidskrift med originalstudier granskade av forskare. Citatet är ett inlägg i den polariserade debatten om risker vid kejsarsnitt respektive vaginal förlossning.

Patientstyrd eller evidensstyrd vård?

Bjurwalds bok innehåller inga berättelser från kvinnor som skadats i samband med kejsarsnitt och inte heller några övriga uppgifter om operationens risker. Däremot argumenteras för kvinnans rätt att själv välja kejsarsnitt, alltså utan medicinsk indikation som uppväger riskerna. Även om det finns röster som menar att dessa är färre än vid vaginal förlossning finns övertygande evidens för att så inte är fallet. Kejsarsnitt innebär små men mycket allvarliga risker som blodpropp, stor blödning, infektion, och ökad risk för livmoderbristning och lågt sittande moderkaka vid efterföljande graviditeter (13). För barnet ökar risken för övergående andningsproblem och känsligheten för allergier, som kan bero på färre bakterier i tarmfloran, vilket observerats upp till två års ålder (14).

Patienters rätt att välja vård och behandling måste ställas mot sjukvårdens skyldighet att bedriva säker vård. Läkare och barnmorskor ska i första hand arbeta utifrån evidens, dvs. bevisad nytta för patienten, och i andra hand utifrån beprövad erfarenhet. Som framgår av flera inlägg på min blogg är detta en stor utmaning då beslutsfattare lätt påverkas av trender och opinioner i tiden.

Naturlighetsvurmen inte dagens problem

Under 1960-talet växte kravet på kvinnans rätt till smärtfri förlossning och i slutet på 1970-talet hade flertalet förlossningsavdelningar fått tillgång till ryggbedövning. Under 1980-talet kom reaktioner mot den tilltagande medikaliseringen av födandet i form elektronisk fosterövervakning, ökad värkstimulering och fler operativa förlossningar som kejsarsnitt och sugklocka. Ett uttryck för ”naturlighetsvurmen” var öppnandet av tre ABC-enheter, en i Stockholm och två i Göteborg. Vårdfilosofin var att uppmuntra naturlig förlossning genom ökad trygghet och medbestämmande. I Stockholm var mödravård, förlossning och eftervård integrerad i samma småskaliga miljö med samma team av barnmorskor. I dag är samtliga enheter stängda trots stort intresse bland blivande föräldrar och Cochranes forskningsöversikt som visar färre interventioner, ingen skillnad i medicinska utfall jämfört med ordinarie vård och mer nöjda föräldrar (15). Forskningsevidens har hittills inte har räckt för att bibehålla och utveckla ABC-vården i Sverige. Men kraven på att vård och behandling rent allmänt ska vara evidensbaserad har växt och blivit det nya paradigmet. Det har medfört positiva förändringar som att andelen operativa förlossningar i Sverige har slutat att öka. Men att arbeta evidensbaserat är inte helt enkelt för evidens kräver forskning och många beslutsfattare lyssnar hellre på opinioner än inväntar bevisade effekter. En ny hotfull trend är relativiseringen av fakta i dagens samhällsdebatt. Möjligen förklarar den varför Bjurwalds bok inte har faktagranskats av förlaget, eller av andra journalister. Eller också är man rädd för en annan trend, att eventuell kritik ska tolkas som att man inte tar kvinnors röster på allvar.

BB i kris?

Jag håller inte med Bjurwald om att BB-vården i Sverige befinner sig i ett permanent nödläge. Ordet ”kris” skulle jag begränsa till bristen på barnmorskor och vårdplatser, särskilt i Stockholm. Det är illa nog. Problemen måste hanteras med större allvar och de kommer att ta tid att lösa – för enligt min bedömning handlar det om strukturella problem. Det räcker inte med ändrade attityder, mer pengar och fler utbildningsplatser. Man måste tänka till och planera långsiktigt!

Det går inte att bemanna förlossningsavdelningar utifrån tillfälliga pikar i antalet förlossningar. Ibland får man ta att det blir stressigt. Men under senare år har det inte handlat om tillfälligheter för antalet förlossningar har stigit kontinuerligt sedan 1998 då siffran var ovanligt låg (se figur nedan).

Demografiska förändringar kan förutses, men inte helt. Delvis oförutsedd stor invandring under senare år ligger bakom att var fjärde förstföderska själv är född i ett annat land. Kanske skulle statlig styrning leda till bättre planering av förlossningsvårdens dimensioner?

När det gäller bemanning är problemet ett annat. Det finns nämligen barnmorskor, men inte tillräckligt många som vill jobba i förlossningsvården. Jag tror att grundproblemet är att barnmorskor på de stora förlossningsklinikerna inte får arbeta som barnmorskor. Jag syftar på förtroendet att få arbeta utifrån sitt kompetensområde, dvs. att självständigt handlägga normala förlossningar men tillkalla läkare vid behov och att handlägga riskförlossningar i nära samarbete med läkare. Samt att ha tid att ge individuellt stöd till kvinnan och hennes partner under förlossningsarbetet. Det förutsätter en barnmorska per födande kvinnan under förlossningens aktiva krävande fas.

Utvecklingen mot storavdelningar med flera tusen förlossningar per år är del av problemet. I en sådan miljö går många värden förlorade. Stora personalgrupper minskar möjligheten att känna varandras styrkor och svagheter, på bekostnad av förtroendet för de enskilda kompetenserna. Då behöver allt regleras i detaljerade vårdprogram och vården riskerar att bli manualstyrd med litet utrymme för kliniska avvägningar och bedömningar.

Stordriften har också medfört att väggarna på förlossningsavdelningarnas expeditioner numer täcks av monitorer där fosterljuden från samtliga rum kan följas. Det låter som en bra säkerhetsåtgärd, men fungerar det så? Jag har inte sett någon utvärdering av om detta övervakningssystem förbättrar utfallen för barnen, ökar stressen, eller bara gör att läkarna känner ansvar för alla patienter, även de med okomplicerade förlossningar. Hur påverkas arbetet och ekonomin av att alla behöver engagera sig i alla patienter?

I flera länder försöker man nivågruppera förlossningsvården, liksom vi gör inom övrig hälso- och sjukvård, bland annat av ekonomiska skäl. Avdelningar för kvinnor med låg risk och förväntad normal förlossning kan då bemannas med barnmorskor och med läkare som jour. Avdelningar för kvinnor med högre risk bemannas med barnmorskor och med läkare i aktiv tjänst.

Jag tror att fler och mindre enheter skulle minska barnmorskorbristen och öka flexibiliteten inför demografiska variationer.

Referenser

1. Waldenstrom U, Rudman A. Satisfaction with maternity care: how to measure and what to do. Women's Health 2008; 4(3): 211-4.

2. Rudman A, Waldenstrom U. Critical views on postpartum care expressed by new mothers. BMC health services research 2007; 7: 178.

3. Rudman A, El-Khouri B, Waldenstrom U. Evaluating multi-dimensional aspects of postnatal hospital care. Midwifery 2008; 24(4): 425-41.

4. Eurostat. Infant Mortality. 2017.

5. Alken J, Hakansson S, Ekeus C, Gustafson P, Norman M. Rates of Extreme Neonatal Hyperbilirubinemia and Kernicterus in Children and Adherence to National Guidelines for Screening, Diagnosis, and Treatment in Sweden. JAMA network open 2019; 2(3): e190858.

6. Wickberg B, Massoudi P. Viktigt mota effekterna av postpartumdepression. Läkartidningen 2018; 115: 1-3.

7. Howard LM, Piot P, Stein A. No health without perinatal mental health. Lancet 2014; 384(9956): 1723-4.

8. Rubertsson C, Wickberg B, Gustavsson P, Radestad I. Depressive symptoms in early pregnancy, two months and one year postpartum-prevalence and psychosocial risk factors in a national Swedish sample. Archives of women's mental health 2005; 8(2): 97-104.

9. Waldenström U. Kortare vårdtider och sämre omvårdnad. Barnafödande. 2019. www.bevisadnytta.se.

10. Waldenstrom U, Rudman A, Hildingsson I. Intrapartum and postpartum care in Sweden: women's opinions and risk factors for not being satisfied. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2006; 85(5): 551-60.

11. Wiklund I, Matthiesen AS, Klang B, Ransjo-Arvidson AB. A comparative study in Stockholm, Sweden of labour outcome and women's perceptions of being referred in labour. Midwifery 2002; 18(3): 193-9.

12. Johansson I. Brist på barnmorskor vid alla förlossningskliniker. Mitt i Stockholm 2017.

13. Education M. Risks associated with cesarean delivery. https://www.medscape.org/viewarticle.

14. Snaprud P. Kejsarsnitt ger sämre tarmflora. . https://fof.se/tidning/2013/9/artikel/kejsarsnitt-ger-samre-tarmflora.

15. Hodnett ED, Downe S, Walsh D. Alternative versus conventional institutional settings for birth. The Cochrane database of systematic reviews 2012; (8): CD000012.

Dela den här sidan