Vilken smärtlindring är evidensbaserad?

Jag blev nyfiken på aktuell forskning om effekterna av olika smärtlindringsmetoder under förlossning. Jag vände mig till Cochrane Library som är välkänt för sina forskningsöversikter baserade på randomiserade kontrollerade studier där försökspersonerna fördelats slumpmässigt till en försöksgrupp och en kontrollgrupp. Kvinnorna i försöksgrupperna har då fått den aktuella smärtlindringsmetoden och kvinnorna i kontrollgruppen kan ha fått antingen placebo (t.ex. en overksam substans), den gängse smärtlindringen eller ingen smärtlindrings alls.

Jag fann till min förtjusning en forskningsöversikt över forskningsöversikter (!) med titeln Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews (1). Så enkelt tänkte jag, här finns alla svar! Men översikten publicerades 2012, vilket innebär att nya studier kan ha tillkommit. Fyra av de ingående forskningsöversikterna hade senare uppdaterats: den om ryggbedövning, bad, hypnos och olika avslappningsmetoder.

I mina sammanfattningar av de enskilda forskningsöversikterna har jag fokuserat på smärteffekten, dvs. smärtans intensitet och kvinnornas tillfredsställelse med smärtlindringen, samt möjliga biverkningar. Här en lista över smärtlindringsmetoderna, med antalet studier i respektive forskningsöversikt angivet inom parentes, följt av forskningsöversiktens publiceringsår:

Epiduralbedövning (38 studier), 2018

Lustgas (26 studier), 2012

Opioider, t.ex. Petidin (54 studier), 2010

Lokala nervblockader: PCB och PDB (41 studier), 2012

Sterilvatteninjektion (7 studier), 2012

TENS (17 studier), 2011

Akupunktur/akupressur (13 studier), 2011

Avslappningstekniker (19 studier), 2018

Bad (15 studier), 2018

Hypnos (9 studier), 2016

Epiduralbedövning

Epiduralbedövning är en central nervblockad där lokalt bedövningsmedel injiceras i epiduralrummet (inte i ryggmärgen!) i närheten av nerver som leder smärtimpulser till hjärnan. Kvinnan sitter eller ligger med ordentligt böjd rygg för att separera ryggkotorna. En tunn slang förs sedan in i mellanrummet. Kvinnan kan känna ett lite stick när läkaren först ger lokalbedövning i huden.

Cochranes forskningsöversikt Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour (2) innehåller data från 40 studier med sammanlagt 11000 kvinnor. Epiduralbedövning jämförs i huvudsak med opioider (34 studier) eller ingen smärtlindring (7 studier). Studierna bedömdes hålla måttlig till låg kvalitet.

Smärtans intensitet var lägre i försöksgrupperna än i kontrollgrupperna med opioider (typ Petidin)(5 studier, 1133 kvinnor), fler var nöjda med smärtlindringen (7 studier, 1911 kvinnor) och färre behövde ytterligare smärtlindring (16 studier, 5099 kvinnor). En biverkan var högre andel instrumentella förlossningar (sugklocka eller tång)(30 studier, 9948 kvinnor), men den effekten försvann i en undergruppsanalys som enbart innehöll studier publicerade efter 2005.

Rapporterade sidoeffekter av epiduralbedövning var längre öppnings- och utdrivningsskede, feber, urinretension, lågt blodtryck och nedsatt rörlighet. Inga skillnader observerades i andelen kejsarsnitt, långvariga ryggbesvär eller utfall för barnet i form av överföring till barnklinik eller Apgarpoäng efter förlossningen. Komplikationer och sjuklighet på lång sikt hos mor och barn rapporterades inte.

Författarnas slutsats var att forskningsöversikten gav viss evidens för att epiduralbedövning ger en mer effektiv smärtlindring under förlossningen än opioider och ökar kvinnors tillfredsställelse med smärtlindringen. Undergruppsanalysen av de färskaste studierna (fr.o.m. 2005), som inte visade att epiduralbedövning ökade risken för instrumentell förlossning, tyder på att metoden har utvecklats över tid.

Lustgas

Lustgas är den vanligaste formen av smärtlindring under förlossning i Sverige. Det är en färglös gas (Dikvävemonoxis, N2O) som inandas genom en mask som den födande kvinnan själv kan hantera.

Cochranes forskningsöversikt Inhaled analgesia for pain management in labour (3) innehåller 26 studier med sammanlagt 2959 kvinnor. Av dessa är endast 10 studier relevanta i detta sammanhang genom att jämföra lustgas med placebo eller ingen smärtlindring (9 studier, 1495 kvinnor) eller med TENS (1 studie, 20 kvinnor). Övriga studier jämförde lustgas med annan typ av inhalerat läkemedel, eller med lustgas med annan koncentration.

Resultaten visade att lustgas gav bättre smärtlindring än placebo/ingen smärtlindring. Biverkningarna var illamående, kräkning och dåsighet. Den lilla studien som jämförde lustgas med TENS fann inga skillnader mellan grupperna i något studerat utfall.

Petidin

Petidin tillhör gruppen opioider. Tillsammans med lustgas var det den vanligaste smärtlindringsmetoden när jag själv utbildade mig till barnmorska i början av 1980-talet. Petidin gavs då som injektion intramuskulärt, men kan också ges intravenöst.

Cochranes forskningsöversikt Parental opioids for maternal pain relief in labour (4) innehåller 54 studier med drygt 7000 kvinnor. Endast fem av dessa är relevanta i detta sammanhang genom att jämföra Petidin givet intramuskulärt med en kontrollgrupp som fick antingen placebo (2 studier, 166 kvinnor) eller TENS (3 studier, 305 kvinnor). Övriga studier jämförde olika typer av opioider med varandra. Den ena studien som jämförde Petidin med placebo visade lägre smärtnivåer i försöksgruppen och den andra rapporterade mer trötthet/dåsighet. Mellan Petidin och TENS-grupperna fanns ingen skillnad i smärtans intensitet eller tillfredsställelse med smärtlindringen. Slöhet, illamående och kräkning var vanligare i försöksgrupperna. Inga skillnader rapporterades i övriga studerade utfall.

Sammantaget tyder forskningsöversikten på att Petidin givet intramuskulärt ger viss smärtlindring, men biverkningar i form av illamående och dåsighet är vanliga. Författarna bedömde att bevisvärdet var lågt när det gäller den smärtlindrande effekten av opioider och kvinnors tillfredsställelse med smärtlindringen.

Även om studierna inte uppfyllde de vetenskapliga kraven på evidens var resultaten i överrensstämmelse med klinisk erfarenhet och tidigare forskning med icke-randomiserade studier. Petidin passerar över till barnet under förlossningen och kan påverka barnets andning och kroppstemperatur. Svenska barnmorskor visade också att barn vars mödrar fått Petidin under förlossningen var slöare och hade större svårighet att komma igång med amningen. Forskningsöversikten gav inga svar på hur vanligt förekommande dessa problem är, eller om de har några konsekvenser för barnet på längre sikt.

Lokala nervblockader

Paracervikalblockad (PCB) och pudendusblockad (PDB) är de vanligaste formerna av lokala nervblockader under förlossning.

PCB innebär injektion av lokalbedövning i livmoderhalsen och bedövar nedre delen av livmodern, livmoderhalsen och övre delen av slidan. Bedövningen används under öppningsskedet. PDB innebär injektion av lokalbedövning runt pudendusnervens förgreningar som kan nås via slidan. Metoden används under utdrivningsskedet, vid instrumentell förlossning (sugklocka eller tång), som smärtlindring vid episiotomi (snedklipp i slidöppningen) och suturering av skador i bäckenbotten. Båda metoderna, men särskilt PCB, har i hög grad ersatts av ryggbedövning.

Cochranes forskningsöversikt Local anaesthetic nerve block for pain management in labour (5) innehåller 12 studier med sammanlagt 1549 kvinnor. I majoriteten av dessa utgjordes jämförelsegruppen av kvinnor som också fick en lokal nervblockad, men med ett annat läkemedel (8 studier, 1120 kvinnor). Inga statistiska skillnader observerades mellan försöks- och kontrollgrupperna.

I återstående studier jämfördes PCB med antingen placebo (1 studie, 200 kvinnor) eller Petidin eller annat läkemedel (3 studier, 229 kvinnor). Av dessa fyra studier drog författarna slutsatsen att nervblockad var mer effektivt som smärtlindring, med reservation för att antalet studiedelatagare var lågt och studiernas kvalitet varierande. Bedömningen grundades på hur nöjda kvinnorna var med smärtlindringen. Inga uppgifter fanns om smärtans intensitet, kvinnans upplevelse av kontroll eller av förlossningen som helhet.

Enligt min bedömning kan man av forskningsöversikten inte dra några slutsatser om evidens, vare sig för PCB eller PDB. I Sverige slog PCB igenom endast på ett fåtal förlossningskliniker i landet. En allvarlig biverkan i form av risk för hjärtpåverkan på barnet har bidragit. När det gäller PDB är den kliniska erfarenheten omfattande då metoden har använts rutinmässigt i svensk förlossningsvård under lång tid. Den erfarenhetsbaserade kunskapen är att PDB ger effektiv smärtlindring om blockaden anläggs korrekt, dvs. verkligen träffar pudendusnerven.

Injektion med sterilt vatten

Injektion med sterilt vatten i skinnet, ofta i ryggslutet, framkallar lokal smärta och tros trigga produktionen av egna endorfiner som kan fungera som smärtlindring under värkarbetet. Injektionen kan ges intrakutant, dvs. så ytligt i huden att det skapar en synlig kvaddel. Den kan också ges subkutant, dvs. något djupare i huden.

Cochranes forskningsöversikt Intracutaneous or subcutaneous sterile water injection compared with blinded controls for pain management in labour (6) innehåller sju studier med 766 kvinnor. Två av dessa studerade effekten av intrakutan injektion, två subkutan injektion och i en studie användes båda metoderna. Den metodologiska kvaliteten var god men i fyra studier fanns risk för bias på grund av små studiegrupper och ofullständiga data om utfallen.

Alla studier rapporterade smärtans intensitet, men resultaten kunde inte sammanvägas genom metaanalys på grund av olika skalor och olika resultatmått (medelvärde eller median). Men resultaten i de enskilda studierna visade lägre smärtnivåer i försöksgruppen är i kontrollgruppen med placebo. Inga negativa bieffekter observerades.

TENS

Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) sker i form av elektriska impulser från en liten dosa som kan placeras i ryggslutet, på akupunkturpunkter eller där smärtan känns som kraftigast. Kvinnan kan själv reglera frekvens och intensitet. Exakt hur TENS fungerar rent fysiologiskt är oklar och det finns många teorier.

Cochranes forskningsöversikt Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain management in labour (7) innehåller 17 studier med 1466 kvinnor. Av dessa undersökte tretton effekten av TENS applicerad i ryggslutet, två på akupunkturpunkter och två på huvudet. Fjorton studier jämförde TENS med placebo eller vanlig vård (1256 kvinnor), tre med ryggbedövning eller komplement till ryggbedövning (200 kvinnor) och en studie jämförde TENS med sterilvatteninjektion.

Överlag fanns man få skillnader mellan försöks- och kontrollgrupperna i skattningen av smärtans intensitet. Men enligt två studier var allvarlig smärta mindre vanlig bland kvinnor som fick TENS applicerad på akupunkturpunkter. Inga negativa bieffekter rapporterades. Författarnas slutsats var att bevisen för att TENS minskade förlossningssmärtan var begränsade.

Akupunktur och akupressur

Akupunktur innebär tunna nålar som sätts in i huden på olika ställen i kroppen; under förlossning vanligen i hand, fötter eller öron. Akupressur innebär manuellt tryck på motsvande punkter. Genom stimulering av akupunkturpunkterna antas smärtan lindras eller försvinna. Det finns flera teorier om hur akupunktur/akupressur antas fungera fysiologiskt.

Cochranes forskningsöversikt Acupuncture or acupressure for pain management in labour (8) innehåller 13 studier med sammanlagt 1986 kvinnor. Nio studier undersökte effekten av akupunktur och fyra effekten av akupressur. I tolv av studierna fick kontrollgruppen placebo eller vanlig vård. (En studie jämförde akupunktur med sterilvatteninjektion. Kvinnorna som fick sterilvatteninjektion var mer nöjda med smärtlindringen).

Smärtan intensitet var lägre i en studie om akupunktur (163 kvinnor) och i tre studier om akupressur (442 kvinnor). I övriga studier rapporterades inga statistiska skillnader. Endast två studier undersökte tillfredsställelse med smärtlindringen och en av dessa fann ökad tillfredsställelse i akupunkturgruppen (150 kvinnor). Forskarnas slutsats var att akupunktur och akupressur möjligen kan ha en roll genom att minska smärtans intensitet, öka tillfredsställelsen med smärtlindringen och minska användningen av farmakologisk smärtlindring. Men för evidens behövs ytterligare forskning.

Avslappningstekniker

Många kvinnor vill undvika farmakologisk smärtlindring under förlossningen och för dem kan metoder som bygger på olika former av avslappning vara alternativ.

Cochranes forskningsöversikt Relaxation techniques for pain management in labour (9) innehåller 19 studier varav data användes från 15 studier med sammanlagt 1731 kvinnor. De metoder som studerades vara avslappning, yoga, mindfullness och musik.

Avslappning: En studie (40 kvinnor) rapporterade lägre smärtnivåer under latensfasen, dvs. förlossningens tidiga fas, i försöksgruppen jämfört med kontrollgruppen, men fyra studier (271 kvinnor) fann ingen skillnad under förlossningens aktiva fas.

Yoga: En studie (66 kvinnor) visade lägre smärtnivåer, mer tillfredsställelse med smärtlindringsmetoden och mer positiv upplevelse av förlossningen, jämfört med kvinnorna i kontrollgruppen.

Musik: Två studier (192 kvinnor) rapporterade lägre smärtnivåer under latensfasen än kontrollgruppen utan musik, men tre studier (217 kvinnor) fann inga skillnader under förlossningens aktiva fas.

Mindfullness: En studie (26 kvinnor) rapporterade ökad upplevelse av kontroll bland kvinnorna i försöksgruppen. Men ingen skillnad observerades mellan försöks- och kontrollgrupperna i behov av farmakologisk smärtlindring eller upplevelse av förlossningen som helhet.

Författarnas slutsats var att avslappning, yoga och musik kan spela roll genom att minska smärtans intensitet och öka tillfredsställelsen med smärtlindring, men bevisvärdet varierade från lågt till mycket lågt. Det finns otillräckligt med evidens för betydelsen av mindfulness.

Bad

Bad under förlossningen har ökat i popularitet och blivit alltmer accepterat i många länder, särskilt i barnmorskeledda vårdformer. Samtidigt finns en oro för ökad infektionsrisk hos både mor och barn och, i de fall barnet föds i vattnet, risk för att det inandas badvatten och för bristningar i bäckenbotten hos mamman.

Cochranes forskningsöversikt Immersion in water during labour and birth (10) innehåller 15 studier med sammanlagt 3663 kvinnor. Åtta av dess handlar om bad under förlossningens öppningsskede, två under utdrivningsskedet enbart, fyra under både öppnings- och utdrivningsskedet och en studie jämförde effekten av bad under tidigt och sent öppningsskede. Alla studier genomfördes i sjukhusmiljö med olika grad av interventioner enligt gängse rutiner.

Bad under öppningsskedet minskade bruket av ryggbedövning något, från 43% till 39% (RR 0,91; 95% CI 0,83-0,99)(5 studier med 2439 kvinnor). Inga skillnader observerades i andel spontana vaginala förlossningar. Slutsatser om evidens kunde inte dras beträffande blodförlust hos kvinnan, infektion hos barnet eller överföring till barnklinik. Perinatal dödlighet var inte rapporterat.

Inga data presenterades om kvinnors smärta i samband med bad under utdrivningsskedet. Och att lägga en ryggbedövning i detta skede av förlossningen är inte aktuellt. Forskningsöversikten visade ingen effekt av bad under utdrivningsskedet på andelen spontana förlossningar eller överföring av barn till barnklinik. Ingen studie rapporterade om bristningar i bäckenbotten, blodförlust hos mamma eller infektion hos barnet. Däremot rapporterade tre studier låg respektive hög kroppstemperatur hos barnet, men inga skillnader mellan försöks- och kontrollgrupperna. Ett fall av perinatal död, sannolikt orsakad av infektion, rapporterades i försöksgruppen i en studie.

Författarnas slutsats var att det inte finns evidens för negativa effekter på mor och barn av bad under öppnings- och utdrivningsskedet. Men att tillgängliga bevis begränsas av variationen i klinisk praxis och studiernas upplägg. Ingen studie var genomförd inom barnmorskeledda vårdformer som ABC-vård, Team Midwifery eller Caseload (se avsnittet om alternativa vårdformer i bloggen).

Hypnos

Cochranes forskningsöversikt Hypnosis for pain management during labour and childbirth (11) innehåller 9 studier med sammanlagt 2954 kvinnor. Åtta av dessa utvärderade hypnos under graviditeten och skillnaderna i teknik och tidpunkt var stora. I en studie gavs hypnos under förlossningen.

Kvinnorna i hypnosgruppen använde i mindre grad annan smärtlindring med undantag för epiduralbedövning, jämfört med kontrollgruppen. Ingen skillnad observerades mellan grupperna i tillfredsställelse med smärtlindringen, upplevelse av kontroll och andel spontana vaginala förlossningar. Författarna efterlyste mer forskning i form av stora väl designade randomiserade kontrollerade studier för att fastställa om hypnos har ett värde som smärtlindring under förlossning.

Slutsatser

En slutsats som är lätt att dra av befintlig forskning om smärtlindring under förlossning är att det finns många studier men få av hög kvalitet. Studierna är ofta underdimensionerade och både exponering (dvs. hur och när smärtlindringen ges och vari den består) och utfallsmåtten (t.ex. hur, när och med vilken metod smärtan mäts) är alltför varierande. Då är det svårt att sammanväga resultaten genom metaanalys och på så sätt dra nytta även av små studier. Därför behövs fler utvärderingar av olika smärtlindringsmetoder med upplägg som möjliggör jämförelse med andra studier av samma smärtlindringsmetod.

Men vissa slutsatser går ändå att dra av forskningsöversikterna. Min egen genomgång stämmer i huvudsak med summeringen av Jones och kollegor i den inledningsvis nämnda forskningsöversikten över forskningsöversikter (1). De gjorde en indelning i ”What works”, ”What may work” och ”Insufficinet evidence”. Den enda förändring jag gjort gäller bedömningen av sterilvatteninjektion där jag flyttat krysset från "Insufficient evidence" till "What may work":

Referenser

1. Jones L, Othman M, Dowswell T, et al. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. The Cochrane database of systematic reviews 2012; (3): CD009234.

2. Anim-Somuah M, Smyth RM, Cyna AM, Cuthbert A. Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour. The Cochrane database of systematic reviews 2018; 5: CD000331.

3. Klomp T, van Poppel M, Jones L, Lazet J, Di Nisio M, Lagro-Janssen AL. Inhaled analgesia for pain management in labour. The Cochrane database of systematic reviews 2012; (9): CD009351.

4. Ullman R, Smith LA, Burns E, Mori R, Dowswell T. Parenteral opioids for maternal pain relief in labour. The Cochrane database of systematic reviews 2010; (9): CD007396.

5. Novikova N, Cluver C. Local anaesthetic nerve block for pain management in labour. The Cochrane database of systematic reviews 2012; (4): CD009200.

6. Derry S, Straube S, Moore RA, Hancock H, Collins SL. Intracutaneous or subcutaneous sterile water injection compared with blinded controls for pain management in labour. The Cochrane database of systematic reviews 2012; 1: CD009107.

7. Bedwell C, Dowswell T, Neilson JP, Lavender T. The use of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain relief in labour: a review of the evidence. Midwifery 2011; 27(5): e141-8.

8. Smith CA, Collins CT, Crowther CA, Levett KM. Acupuncture or acupressure for pain management in labour. The Cochrane database of systematic reviews 2011; (7): CD009232.

9. Smith CA, Levett KM, Collins CT, Armour M, Dahlen HG, Suganuma M. Relaxation techniques for pain management in labour. The Cochrane database of systematic reviews 2018; 3: CD009514.

10. Cluett ER, Burns E, Cuthbert A. Immersion in water during labour and birth. The Cochrane database of systematic reviews 2018; 5: CD000111.

11. Madden K, Middleton P, Cyna AM, Matthewson M, Jones L. Hypnosis for pain management during labour and childbirth. The Cochrane database of systematic reviews 2016; (5): CD009356.

Dela den här sidan