Förlossningsupplevelsen i perspektiv

INNEHÅLL

Tillbakablickar

Straff eller möjlighet

Skräcken för döden

Före abort och p-piller

Min första erfarenhet av förlossningsvård

Trendbrott under 1970-talet

1980-talets protester

Forskning om förlossningsupplevelsen

Runt år 2000

Kvinnor minns från 1940-talet och framåt

Andra kulturer

ABC-vård

Reflexioner

Berättelsen om förlossningen

Har barnaföderskorna blivit mindre tåliga?

Det var enklare förr

TILLBAKABLICKAR

Straff eller möjlighet

Bibeln är en viktig källa för den som vill förstå hur synen på födandet har präglat vår historia. I följande citat används ord som smärta, ångest, vånda och bedrövelse. Kvinnan ropar i sina kval.

- Stor skall jag göra din möda när du är havande, med smärta skall du föda dina barn (Första Moseboken 3:16).

- Fördenskull darra nu mina länder, ångest griper mig, lik en barnaföderskas ångest…. (Jesaja 21:3).

- Såsom en havande kvinna, då hon är nära att föda, våndas och ropar i sina kval, så var det med oss inför ditt ansikte, o HERRE (Jesaja 26:17).

- När en kvinna föder barn, har hon bedrövelse, ty hennes stund är kommen; men när hon har fött barnet, kommer hon icke mer ihåg sin vedermöda, ty hon gläder sig över att en människa är född till världen (Johannes 16:21).

I det sista citatet glömmer kvinnan sin vedermöda när barnet är fött. Glädjen över barnet skulle alltså vara så stark att minnet av ångest och smärta försvinner. Det tror vi inte på i dag, för kvinnor minns sin förlossning (1). Men smärtminnet avtar något över tid, särskilt hos kvinnor med en positiv förlossningsupplevelse (2).

Ett centralt budskap från bibeln är att Adam och Eva sändes bort från Edens lustgård för att de syndade genom att äta av ormens förbjudna äpple. Som straff tvingas Eva och alla kvinnor att föda sina barn i smärta och Adam och alla män att bruka jorden.

Men i artikeln Eva och barnafödandets förbannelse publicerad 2020 menar författaren Debora att Gud aldrig förbannade Eva och Adam utan ormen som förledde dem, och att förlossningssmärtan inte ska ses som ett straff utan som en tillgång för kvinnornas bästa (3). Därav citatet För din skull ska jag göra din möda stor när du blir havande. För din skull ska du föda dina barn med smärta” (1 Mos. 3:16).

Bibeln kan mena att förlossningsarbetet är av godo eftersom människan ägnar mer omsorg om något som hon fått kämpa för, enligt Debora. Ett annat argument är av psykologisk natur och liknar resonemang från 1970-talet som betonade förlossningsarbetets betydelse för självkännedom och utveckling. Debora skriver:

Många upplever under både graviditet och förlossning känslan av ”jag klarar inte mer”. Men sen gör man det! Man orkar. Man klarar av så mycket mer än man tror. Så när barnet väl är fött och ligger i ens armar, då känner man att man kan klara av vad som helst. Man VET att man kan klara av svåra saker. Man känner sig stark. Oövervinnerlig. Stolt. Vilken fantastisk start på ens moderskap – vetskapen om att man kan klara av till synes omöjliga saker. Den förvissningen kommer man att behöva luta sig mot under åren som kommer.

Skräcken för döden

När risken att dö i barnsäng är påtaglig förstår man att kvinnor fruktar förlossningen. Ångesten kan gälla både det egna livet och barnen därhemma. Det är fortfarande verklighet för kvinnor i dagens Tchad där risken att dö i samband med graviditet och förlossning är en på femton (4). Och så var det i Sverige under 1700-talet (5). Fattigdom, ingen mödrahälsovård och hemförlossning utan utbildad barnmorska var en del av livet. Dåtidens jordegummor hade enligt Johan Von Hoorn, som publicerade den första svenska boken om förlossningskonst 1697, svikit sitt viktiga ämbete att bistå kvinnor under barnafödandet genom att förfalla till samvetslösa, giriga fyllekärringar (6).

Även om Sverige var tidigt ute med en lärobok för barnmorskor tog det 150 år innan varje församling i landet hade en egen barnmorska. Gynekologen Ulf Högberg skriver i sin doktorsavhandling om mödradödligheten i Sverige att barnmorskornas arbete kröntes med framgång (5). Under ett sekel sjönk dödligheten från 840 till 230 döda per 100 000 barnaföderskor.

Inrättande av förlossningsanstalter, som Allmänna Barnbördshuset 1775 och Karolinska Institutet 1810, bidrog också till minskad mödradödlighet, särskilt bland fattiga kvinnor. Men det var först efter beslutet om fri förlossningsvård för alla kvinnor 1937 som sjukhusvården byggdes ut kraftigt. Och från och med 1950-talet föds de flesta barn i Sverige på sjukhus.

Tack vare bättre levnadsförhållanden och modern mödra- och förlossningsvård, med livräddande kejsarsnitt och möjligheter att behandla havandeskapsförgiftning, blödningar och infektioner, har mödradödligheten sjunkit till i dag 5-6 fall per 100 000 förlossningar. Att barnafödande i Sverige i dag är säkert för kvinnans del vet de flesta. Rädslan att själv dö nämns sällan när man intervjuar kvinnor om deras oro inför förlossningen. Däremot kan finnas en oro för barnet, att det skall dö, vara sjukt eller skadat. Men här är utvecklingen över tid än mer dramatisk. År 2020 var antalet dödfödda barn 3,1 per 1000 födda och antalet döda under första levnadsmånaden 1,7 per 1000 levande födda. Neonatalvården är en framgångssaga, särskilt när det gäller att rädda för tidigt födda barn.

Sammantaget lever gravida kvinnor i Sverige i dag på en plats på jorden och i en tid i historien då det aldrig varit säkrare att föda.

Före abort och p-piller

För att veta hur barnaföderskor bemöttes i Sverige i modern tid frågar jag min vän Barbro Jensen. Hon började som sjukvårdsbiträde på förlossningsavdelningen i Falun i mitten av 1950-talet och utbildade sig sedan till barnmorska. Det var nog viktigt att undvika en alltför svår förlossningsupplevelse redan då, säger hon. Men tillägger att som sjukvårdsbiträde var det inte ovanligt att höra barnmorskor straffa unga kvinnor som blivit ofrivilligt gravida och nu klagade över förlossningssmärtan. Den som ger sig in i leken får leken tåla eller ännu grövre uttryck förekom. Den behandlingen av födande kvinnor var avgörande för Barbros förståelse av kvinnors liv, särskilt ungdomars.

Det blev med tiden tystare på förlossningsavdelningen, fortsätter Barbro. Och det berodde mer på att ångesten minskade när p-pillren kom och alla fick rätt till fri abort 1975. Innan dess tvingades många föda ett oönskat barn. En del fick lämna bort det direkt efter förlossningen för att de inte hade möjlighet att ta hand om det. Kvinnorna var ju också ensamma och utlämnade. Och många var unga. Under 1960-talet var andelen tonåringar bland barnaföderskorna tio gånger högre än i dag (4,3% jämfört med 0,4%).

Många år senare var Barbro en av de första barnmorskorna som fick rätten att skriva ut p-piller. Hon arbetade också på Sveriges första ungdomsmottagning som öppnades i Borlänge.

Min första erfarenhet av förlossningsvård

Min egen kontakt med svensk förlossningsvård började 1967 då jag efter studenten fick ett sommarvikariat som sjukvårdsbiträde på Lunds lasarett. Min erfarenhet av sjukvård innan dess var begränsad till vikariat bland gamla och sjuka på Malmö sjukhem.

Vissa dagar hade jag ansvar för intaget där jag ensam tog emot gravida med värkar. Kvinnorna kom för det mesta utan medföljare. Jag vägde, gav lavemang och rakade underlivet. Ibland kom någon av professorns privatpatienter som fick ett eget rum. Hon skulle behandlas särskilt vänligt men enligt samma rutiner.

Om jag hade tid över fick jag vara med på en förlossning, men bara som åskådare. Ett mer erfaret sjukvårdsbiträde assisterade barnmorskan. På avdelningen fanns både dubbelrum och enkelrum. Kvinnorna var i regel liggande under värkarbetet. Det fanns inte mycket plats i rummet förutom den hårda galonklädda förlossningssängen, ett nattduksbord och en apparat med lustgas. Dubbelrummen hade en skärm mellan sängarna, men en gång kunde jag följa utdrivningsskedet hos två kvinnor samtidigt.

Barnmorskorna var prydliga med hättor på huvudet. De följde sina patienter genom att lyssna på fosterljuden med jämna mellanrum och bedöma förlossningens framskridande. Dessemellan satt de på expeditionen och handarbetade. De bemötte kvinnorna vänligt, formellt och utan överord. När det började bli dags att krysta kallade biträdet in barnmorskan som satte på sig skyddskläder, sängen kompletterades med benstöd, kvinnans underliv tvättades och kläddes in med gröna sterila dukar. När det var dags att krysta uppmanades hon att ta ett djupt andetag, hålla hakan mot bröstet, händerna runt sängens handtag och krysta allt hon förmådde. Sedan ta ett nytt andetag och pressa. Lite till, och lite till. När barnets huvud buktade mot bäckenbotten trodde jag först inte att det skulle gå, att öppningen var för liten. Men barnmorskan lirkade och höll emot så att barnet föddes utan att mamman gick sönder. Men ibland gjordes ett klipp för att vidga utgången. Barnet hölls upp inför mamman som fick se att det var en flicka eller pojke. Efter vägning och undersökning fick mamman sitt inlindade knyte i famnen.

Jag funderade inte över hur kvinnorna upplevde sin förlossning och ingen annan tycktes heller göra det. Att det gjorde ont att föda var ett axiom och om smärtan inte kunde hanteras i tysthet fanns lustgas och Petidin. Om smärtljuden ändå trängde ut i korridoren var det barnmorskans ansvar att stilla sin patient. Men jag såg inte hur, eftersom jag var upptagen av mina egna sysslor.

Jag hade inga planer på att själv bli barnmorska. Men fjorton år senare omskolade jag mig till yrket.

Trendbrott under 1970-talet

Under 1970-talet genomgår förlossningsvården stora förändringar, mycket på grund av den medicinsktekniska utvecklingen, främst i form av elektronisk fosterövervakning med CTG (cardiotokografen) och ryggbedövning. Stimulering av värkarna genom syntocinondropp blir vanligare, liksom induktion (igångsättning) av förlossningen och kejsarsnitt. Den långa eran då förlossningskonst handlat om att undvika ingrepp i förlossningsprocessen ersätts av en mer aktiv obstetrik.

Ett annat stort skifte är de antiauktoritära stämningar som får fäste i samhället. De tar sig många uttryck, främst bland studenter som protesterar och demonstrerar mot orättvisor, internationella såväl som nationella. Den vanliga människan kommer mer i centrum och därmed även gravida och födande kvinnor. Mödrahälsovården börjar ge kurser i psykoprofylax och föräldrautbildning. Blivande fäder välkomnas på förlossningsavdelningen. Mödrar får äntligen förtroendet att ha barnet hos sig på BB, inte bara var fjärde timme för amning utan hela dagen. Det kallas ”rooming-in” och kommer ett decennium senare att gälla hela dygnet. Bemötandet och kvinnans delaktighet i vården blir allt viktigare i syfte att göra födandet till en positiv upplevelse.

År 1975 blir Signe Jansson föreståndare för Ystads förlossnings- och BB-avdelning. Innan dess hade hon förgäves försökt få gehör för sina idéer som barnmorska på Malmö allmänna sjukhus. I Ystad får Signe större frihet att förverkliga sina idéer. Hon är inspirerad av den franske förlossningsläkaren Pierre Vellay som hon besökte 1961, samma år som han publicerade boken Att föda utan smärta. Där blir hon imponerad av kvinnor som andas ut barnet och själva tar emot det efter födseln (7).

Signe anser att kravet på smärtfri förlossning med ryggbedövning för alla kvinnor gått för långt och startar de första kurserna i psykoprofylax. Hon anser att barnmorskor som arbetar med förlossning bör ha stor självkännedom så att de kan avläsa kvinnans behov och ge ett individualiserat stöd. Det är viktigt att miljön förmedlar lugn och trygghet; att den är ombonad, varm och med dämpat ljus.

Ystad BB blir eftertraktat. Kvinnor kommer från Malmö, andra landsting och även från grannländerna. Antalet förlossningar ökar från 400 till 1200 per år. Signe organiserar också resor för barnmorskor till förlossningskliniken Pithevier i Paris där läkaren Michel Odent verkar med samma fokus på miljöns betydelse under och efter födandet.

Signe Jansson blev pionjären i Sverige som förstod att en god upplevelse är viktig för både mor och barn.

1980-talets protester

Ur 1970-talet växer motsättningen mellan ett medicinskt paradigm präglat av risktänkande, där ingen graviditet eller förlossning kan definieras som normal förrän i efterhand, och ett mer holistiskt synsätt präglat av tilltro till naturen och kvinnans kraft att föda. Det första paradigmet triggar kontroll och interventioner och medför att CTG, ryggbedövning och senare ultraljud införs som rutiner innan metoderna är ordentligt utvärderade (se forskningsgenomgångar på www.bevisadnyttas.se). Det andra paradigmet är luddigare i konturerna men syftar till en avvägning mellan olika dimensioner av födandet, medicinska risker såväl som upplevelser i nuet och på lång sikt. Men detta synsätt, exempelvis hur man väger in risken för en traumatisk förlossningsupplevelse, är också förenat med problem då utfallen ofta är svårmätbara och forskningen om subjektiva upplevelser under 1980-talet fortfarande är begränsad.

I en debattartikel i Dagens Nyheter 1985 med rubriken Graviditet – en sjukdom? försöker jag ge uttryck för den aktuella motsättningen. När hjälpmedel avsedda för riskgraviditeter och komplikationer sprider sig till alla kvinnor och kvinnans kontroll över födandet hotas måste vi reagera, står det i ingressen. Jag konstaterar att endast 15 procent av kvinnorna föder helt naturligt. I 85 procent av alla förlossningar görs operativa eller andra ingrepp som värkstimulering med hormoner, bräckning av fosterhinnor, tillförsel av narkotiska bedövningsmedel och nervblockader.

När det gäller kvinnans upplevelse hade jag vid skrivandet inte tillgång till några forskningsdata utan beskriver graviditeten och förlossningens potential utifrån mina personliga och delvis professionella erfarenheter som psykolog. Så här inleds artikeln:

Att få barn är för de flesta kvinnor den mest omvälvande och personlighetsutvecklande händelsen i livet. Det är en upplevelse på gränsen till det ofattbara, som inger ödmjukhet inför naturen och livet. Under en ostörd graviditet kan ingenting kontrolleras eller styras. Blir det en pojke eller flicka? Hur kommer barnet att se ut? Är det friskt eller sjukt? Hur blir förlossningen?

Ovisshet är en del av graviditeten. Den sätter tankar, fantasi och förväntningar i rörelse. Glädje och lycka växlar mellan oro och ångest. Kvinnor kan beskriva att de under graviditeten avskärmar sig från yttervärlden och vänder sig mot sitt inre. Det viktiga är barnet som växer, kroppen som förändras och alla nya tankar och känslor detta väcker.

Havandeskapet avlöses av förlossningen. Kvinnan prövar gränserna för sin kropps förmåga och sina känslors djup. Ett ansträngande och mödosamt arbete under öppnings- och utdrivningsskedet kontrasterar mot avspänning och glädje efter framfödandet.

Det kan ha stor betydelse för kvinnan att på naturligt sätt gå igenom en graviditet och förlossning, även graviditetens ovisshet och oro och förlossningens ansträngning och smärta. Bearbetningen leder till mognad och växt och gör kvinnan bättre rustad att möta den nya rollen som förälder till ett barn.

Artikeln utmynnar i krav på nytänkande och fler alternativa lösningar i form av ABC-enheter, inspirerade av utvecklingen i USA och Danmark.

Signe Janssons arbete, alla barnmorskor som vallfärdade till Paris och blev inspirerade och det relativt stora utrymme som kritiken av förlossningsvårdens medikalisering fick i media kan sannolikt förklara dippen i kurvorna i Figurerna 1a till 1d. De uppåtgående kurvorna för bruket av kejsarsnitt, sugklocka och ryggbedövning bröts under några år.

Under åren1988-89 öppnade tre ABC-enheter, en i Stockholm och två i Göteborg. (Mer om Alternativ vård kan läsas på www.bevisadnytta.se).

FORSKNING OM FÖRLOSSNINGSUPPLEVELSEN

Under 1980-och 1990-talen börjar allt fler att forska om förlossningsupplevelsen. Men det är ingen enkel uppgift eftersom upplevelsen varierar kraftigt från kvinna till kvinna och är beroende av när man frågar. Upplevelsen sträcker sig över flera timmar med olika grader av ansträngning och smärta under öppnings-, övergångs- och utdrivningsskedet, fram till efterbördsskedet som för de flesta är smärtfri lättnat och lycka över att ha ett barn i famnen. Om man vill förstå en enskild kvinnas upplevelse bör man intervjua henne och sedan skriva ner hennes berättelse. Men om man vill få övergripande mönster och data från stora grupper används ofta frågeformulär som antingen fylls i av en intervjuare eller av kvinnan själv.

Jag redogör här för fyra olika studier med olika upplägg men som sammantagna ger en inblick i kvinnors upplevelse av förlossningen.

Runt år 2000

KUB-studien (Kvinnors Upplevelse av Barnafödande) är den första studien som utgår från ett representativt urval av svensktalande gravida från hela landet. Nästan alla (97%) mödravårdscentraler inbjöd gravida att delta i studien i samband med det första besöket, under tre veckor jämnt spridda över ett år 1999-2000. Kvinnorna fyllde i frågeformulär vid fyra tillfällen: under graviditen och två månader, ett år och fem år efter förlossningen. Drygt 3000 kvinnor fyllde i det första formuläret, något färre de efterföljande.

Två månader efter förlossningen ställdes flera frågor om hur kvinnorna hade upplevt förlossningen. En fråga om känslor under förlossningen redovisas nedan, men här endast för förstföderskorna. Tabell 1 är uppdelad i positiva och negativa känslor och visar att de flesta hade positiva känslor under hela eller större delen av förlossningen, och negativa känslor endast korta stunder eller inte alls. Men upplevelsen av smärta visade större variation. En stor majoritet (86%) hade någon gång upplevt outhärdlig smärta och relativt många (43%) upplevde att de inte hade kontroll över situationen under halva förlossningen eller mer. Frågan om kontroll är enligt forskningen om kvinnors förlossningsupplevelse mer central än upplevelsen av smärtan i sig. Det handlar om det som Elsa-Lena Ryding i boken Förlossningsrädsla (1998: sid 37) beskrev som det som smärtan gör med den födande.

Nästa figur (Figur 2) visar svaren på den övergripande frågan om hur förlossningen upplevdes av först- och omföderskor, ställd ett år efter förlossningen, alltså vid en tidpunkt då det mer bestående minnet bör vara etablerat (1). Den visar att 9 procent av förstföderskorna och 5 procent av omföderskorna hade en negativ upplevelse, 50 procent av förstföderskorna och 62 procent av omföderskorna hade en positiv upplevelse. Ungefär en tredjedel mindes förlossningen med blandade känslor, både positiva och negativa.

Det stora bekymret är de kvinnor som fortfarande minns förlossningen som en negativ upplevelse. Att en sådan upplevelse kan sätta spår visar en svensk undersökning av förstföderskors framtida barnafödande. Kvinnor med en negativ förlossningsupplevelse (skattad 2 månader efter förlossningen) avstod i högre grad från att skaffa ett andra barn under de följande tio åren, jämfört med dem som upplevde den första förlossningen mer positivt (8).

Vilka faktorer som ökade risken för en negativ förlossningsupplevelse utforskades genom att jämförda dessa 7 procent (förstföderskor + omföderskor) med övriga 93 procent. Följande fyra typer av faktorer ökade risken: 1) Oväntade medicinska problem som akut kejsarsnitt, sugklocka och komplikationer hos barnet som innebar överföring till barnklinik, samt induktion av förlossningen och värkstimulering, 2) sociala faktorer som oönskad graviditet och inget stöd av partnern, 3) kvinnans upplevelser under förlossningen som intensiv smärta med eller utan ryggbedövning och upplevelse av kontrollförlust, samt 4) faktorer relaterade till vården som bristande stöd och delaktighet i beslut (9).

Kvinnor minns från 1940-talet och framåt

I doktorsavhandlingen När livet var som bäst - Kvinnor i Sundbyberg berättar om samlevnad, arbete och barn (1987) intervjuade Kajsa Sundström kvinnor som födde barn under 1940-talet och senare. Hon bad dem minnas förlossningen och gradera upplevelsen på samma sätt som kvinnorna i KUB-studien. I Figur 3 jämför jag hennes resultat från förstföderskorna som fick barn under 1940-talet, 1950-talet, 1960-talet och 1970-1980-talen med KUB-studiens förstföderskor från år 2000.

Med stor reservation för att antalet kvinnor är litet i Sundströms material visar figuren att andelen kvinnor som upplevde förlossningen mycket positivt ökade från 6 procent på 1940-talet till 22 procent år 2000. Andelen som upplevde förlossningen mycket negativt minskade framför allt från 1940-talet då var fjärde kvinna mindes sin förlossning som en hemsk upplevelse till 1950-talet och framåt då siffran låg under 10 procent.

Andra kulturer

KUB-studien omfattade enbart svensktalande kvinnor vilket innebar att betydelsen av kulturella skillnader i synen på födandet inte kunde studeras. Men den frågan belystes av min första doktorand, Helen McLachlan i Australien. Hon jämförde förlossningsupplevelsen bland 100 kvinnor födda i Vietnam, Turkiet respektive Australien som alla födde barn vid Royal Women’s Hospital i Melbourne 1998-1999 (10). Alla intervjuades på BB 1-3 dygn efter en normal vaginal förlossning (till skillnad från KUB-studien som omfattade alla födande). De två första grupperna intervjuades av tvåspråkiga personer från respektive land.

Figur 4 visar svaren på den övergripande frågan om hur kvinnorna upplevde förlossningen. Skillnaderna är dramatiska. Drygt hälften av kvinnorna födda i Vietnam uppgav att förlossningen var förfärlig, men endast 9 av kvinnorna födda i Australien och 3 av kvinnorna födda i Turkiet.

Svaren från kvinnorna födda i Vietnam skiljer sig från de övriga två grupperna vars svarsmönster mer liknar de svensktalande KUB-kvinnornas. De vietnamesiska kvinnorna använde mindre smärtlindring och skattade smärtans som mer intensiv än kvinnorna födda i Turkiet och Australien. Ändå uppgav de att de känt sig mindre oroliga och mer trygga under förlossningen och 73 hade aldrig upplevt panik jämför med 37 av kvinnorna födda i Turkiet och 39 av de australienfödda.

Kultur och religion kan sannolikt förklara en del av dessa skillnader. Majoriteten av kvinnorna födda i Vietnam var buddister och de turkiska kvinnorna muslimer medan australienskorna var antingen kristna eller icke religiösa.

En förklaring till de vietnamesiska kvinnornas upplevelse av förlossningen som svår och smärtsam skulle kunna vara att det är så förlossningen vanligtvis återges i deras buddistiska kultur där smärta är en mer accepterad del av livet än i västerländsk kultur (11). Att så många ändå verkade hantera värkarna bättre än de andra två grupperna, genom lugn, självförtroende och utan panik, kan ses i ljuset av att självkontroll och uthållighet i Vietnamesisk kultur är ett tecken på stark karaktär (12).

Att födandet är svårt och smärtsamt var också den vanliga bilden i västerländsk kultur för 2-3 generationer sedan, innan Lamaze (13) , Leboyer (14), Kitzinger (15) och andra bytte fokus genom att beskriva födandet som vackert och som en berikande upplevelse. Vietnamesiska kvinnor som talade engelska, och därmed troligen var mer bekanta med västerländsk kultur, hade en mer positiv förlossningsupplevelse än icke-engelsktalande. Kvinnorna födda i Turkiet hade bott längre tid i Australien och betraktas allmänt som mer västerländska (16).

ABC-vård

ABC-vården på Södersjukhuset innebar mödravård, förlossning och eftervård i samma hemlika lokaler med samma grupp av tio barnmorskor. Vården vände sig till friska kvinnor med förväntad normal förlossning som ville föda så naturligt som möjligt. På enheten fanns ingen farmakologisk smärtlindring, CTG eller värkstimulering. Vid behov överfördes kvinnan till den ordinarie förlossningsavdelningen en trappa upp. Verksamheten utvärderades i form av en randomiserad kontrollerad studie där 1860 gravida kvinnor och deras partner lottades till en försöksgrupp med ABC-vård eller till en kontrollgrupp med vanlig mödra- och förlossningsvård inom Stockholmsområdet. Kvinnor lottade till ABC-gruppen som överfördes till ordinarie mödra- och förlossningsvård på grund av komplikationer eller önskan om smärtlindring ingick fortfarande i ABC-gruppen i de statiska beräkningarna enligt principen intention to treat.

Två månader efter förlossningen rapporterade kvinnorna sina upplevelser under förlossningen på 7-gradiga skalor (17). Det fanns ingen skillnad i skattningen av förlossningssmärtans intensitet mellan förstföderskorna i ABC-gruppen och förstföderskorna i kontrollgruppen men bland omföderskorna var smärtan lägre i kontrollgruppen (Användningen av ryggbedövning, Petidin och lustgas var i ABC-gruppen 12%, 4% respektive 14% och i kontrollgruppen 15%, 13% respektive 47%, beräknat på först- och omföderskor sammantagna). För övrigt var skillnaderna störst bland förstföderskorna där kvinnorna i ABC-gruppens kände sig mer delaktiga, fria att uttrycka sina känslor och de var mer nöjda med den egna insatsen under förlossningen, jämfört med förstföderskorna i kontrollgruppen. Skattningen av förlossningen som helhet var något mer positiv i ABC-gruppen, både bland först- och omföderskor, men dessa skillnader var inte statistiskt signifikanta.

Sammantaget innebar ABC-vård en något mer positiv förlossningsupplevelse, särskilt bland förstföderskor. Resultaten kan generaliseras till kvinnor med ett intresse av en mer naturlig förlossning.

REFLEXIONER

Berättelsen om förlossningen

Jag använder ordet berättelse som sammanfattning av det som i ett visst sammanhang och under en viss tid ligger i luften i form av åsikter, värderingar och beteenden. Berättelsen behöver inte vara explicit men påverkar oss medvetet eller omedvetet. Över tid har berättelsen om förlossningen i västvärlden blivit mer positiv, från ett nödvändigt ont att frukta och skräckskildringar i slutna rum till en utmaning som kvinnan kan se fram emot och som i bästa fall ger ett positivt minne för livet, kanske också en livserfarenhet att hämta kraft ur inför föräldraskapets utmaningar.

Det finns många förklaringar till den positiva utvecklingen, varav de viktigaste nog är att förlossningen inte längre är ett hot mot kvinnans liv och att barnaföderskor i dag bemöts med respekt och oftast med både värme och lyhördhet för de individuella behoven. Effektivare smärtlindring spelar också roll, liksom ökad säkerhet för barnet. Utbildning, kvinnofrigörelse och Internet (med runt 600 000 träffar vid sökning på ”förlossning and upplevelse”) har gjort kvinnor mer välinformerade och medvetna om sina rättigheter.

Men hur ser berättelsen ut jämfört med Signe Janssons ideal om naturlig förlossning? Vad skulle hon säga om att majoriteten av dagens förstföderskor använder ryggbedövning? Kanske skulle hon bekymrat konstatera att kvinnor inte litar på sin förmåga att föda. Signe skulle definitivt inte stillatigande ha accepterat ökningen av medicinska ingrepp i den moderna förlossningsvården.

Själv tror jag att berättelsen om den positiva förlossningsupplevelsen kommer att fortleva, men med delvis annat innehåll än som avsågs under kampen för naturligt födande under 1970- och 1980-talen. Många gravida vill föda så naturligt som möjligt men inte till vilket pris som helst. Det är inget misslyckande att säga ja till ryggbedövning. Det var tydligt redan i KUB-studien för drygt tjugo år sedan då endast 4 procent av de gravida uppgav att de ville föda utan farmakologisk smärtlindring medan 42 procent planerade att pröva utan men var öppna för att ta smärtlindring om det blev absolut nödvändigt och drygt hälften var generellt mer positiva till smärtlindring (9). Inställning till förlossningen som en prestation att klara av utan medicinska hjälpmedel är mindre populär. Att vara nyfiken på hur det känns att föda och dela erfarenhet med historiens kvinnor är inte lika vanligt som som den retoriska frågan "Varför inte lindra smärtan när det är möjligt?". En positiv förlossningsupplevelse behöver inte innehålla stoltheten över att ha övervunnit något som man först trodde var otänkbart. En positiv förlossningsupplevelse är att inte tappa kontrollen på grund av rädsla eller panikkänslor. Därför bör smärtan vara hanterbar, med eller utan bedövning, och med stöd av barnmorskan och kvinnans partner. Och förstås, oavsett inställning till förlossningen så är en positiv totalupplevelse beroende av ett lyckligt utfall där mor och barn mår bra.

Berättelsen påverkar kvinnors förväntningar på förlossningen och förväntningarna påverkar i sin tur den faktiska förlossningsupplevelsen. I KUB-studien hade negativa förväntningar i tidig gravitet samband med en negativ förlossningsupplevelse såsom kvinnorna mindes den ett år efteråt (9). Om dessa resultat är desamma i dag är svårt att säga då någon motsvarande nationell studie inte är genomförd. Men troligt är att förhållandet mellan den gravida kvinnans förväntningar och upplevelsen av förlossningen är detsamma. Det talar för att en positiv berättelse kan ha ett stort värde.

Berättelsen om förlossningen påverkas också av hur vården är utformad. I Sverige är den organiserad på i princip samma sätt på alla förlossningskliniker. För de gravida finns därmed bara en konkret förebild att påverkas av. Signe Jansson skapade en alternativ förebild i Ystad och i Stockholm och Göteborg fanns under några år ABC-enheter. Dessa enheter fick alla stor uppmärksamhet i media och kvinnor i hela landet hade möjlighet att ta del av en annan berättelse. Kvinnorna i KUB-studien tillfrågades om de skulle vara intresserade av ABC-vård om sådan fanns på deras hemort, följt av en beskrivning av vårdformen (18). Samma fråga ställdes vid tre olika tillfällen: tidigt i graviditeten och 2 månader och 1 år efter förlossningen. Åtta procent av kvinnorna svarade konsistent ja på frågan vid alla tre tillfällen. Om dessa svar skulle gälla även i praktiken borde ABC-enheter inrättas vid 20 av landets största sjukhus.

Nu har Sverige under lång tid skilt sig från många andra västländer genom att sakna alternativ till den högspecialiserade förlossningsvården. Därför vet vi inte i dag hur många gravida som skulle föredra alternativ vård med större fokus på naturlig förlossning.

Har barnaföderskorna blivit mindre tåliga?

Om man betraktar ökningen av ryggbedövning (Figur 1) skulle man kunna dra slutsatsen att barnaföderskorna har blivit allt mer smärtkänsliga. Så kan det vara. Det skulle kunna beror på att de blivit mer curlade som barn än tidigare generationer, med föräldrar som ängsligt ryckt in med en tub Emla så fort de gjort sig illa. Ökningen skulle också kunna bero på lägre acceptans för kontrollförlust. De starka krafter som hjälper barnet att födas kan inte enkelt kontrolleras och kan därför vara skrämmande. Men samtidigt har dagens unga vuxit upp i större trygghet och därmed större möjligheter att växa som individer.

En annan faktor som talar för att statistiken om ryggbedövningen inte bara kan vara uttryck för ökad smärtkänslighet eller rädsla att tappa kontrollen är att siffrorna varierar så stort över landet. Endast 50 procent av förstföderskorna i Skåne använde ryggbedövning år 2020 jämfört med runt 70 procent i Stockholm, Gävleborg och Dalarna. I en av våra KUB-studier undersökte vi vilka faktorer som predicerar kvinnors användning av ryggbedövning (21). Vi kontrollerade då för skillnader i typ av sjukhus och förlossningsklinikens storlek och fann att kvinnans inställning till smärtlindring under graviditeten var viktig liksom att vara förstföderska, men de lokala skillnaderna kvarstod. Resultaten tolkades som att det utvecklas lokala kulturer bland personalen på olika förlossningsavdelningar om när under förlossningen man föreslår en ryggbedövning.

Det är kanske själva berättelsen om förlossningen som succesivt förändras, inte bara över lång tid utan även inom den moderna förlossningsvården från 1970-talet och framåt. Ju mer man vänjer sig vid nya rutiner och interventioner desto mer integrerar man dem i bilden av det normala. Och det gäller inte bara barnaföderskorna utan också personalen, vilket skulle kunna förklara de lokala skillnaderna i ryggbedövning. Varför det utvecklas olika kulturer kan i sin tur ha olika orsaker, exempelvis en stark ledare som grundar ett visst förhållningssätt under många år.

För att ytterligare undersöka om dagens barnaföderskor har blivit mer känsliga tog jag fram data från Statistiska Centralbyråns levnadsnivåundersökningar. Där tillfrågas kvinnor om svåra besvär av ängslan, oro eller ångest. Figur 5 visar svaren uppdelade i de åldersklasser då kvinnor vanligen får barn. Andelen kvinnor med svåra besvär var högst i den yngsta gruppen och lägst i den äldsta. Om det skett en verklig ökning över tid är svårt att säga med tanke på att data endast gäller en period på sex år, från 2014 till 2000. De senaste siffrorna från 2020 liknar dem man vanligen finner i en population. Sammantaget ger figuren därför inget säkert belägg för att psykisk ohälsa har ökat i barnafödande ålder i Sverige. Med tanke på att barnaföderskorna blir allt äldre skulle man till och med kunna tänka sig motsatsen (medelålder år 2020 var hos förstföderskor 29,3 år och hos omföderskor 32 år).

Det var enklare förr

Den stora förändring som jag själv kan överblicka är från 1970-talet och framåt. Under min första graviditet 1973, långt innan jag blev barnmorska, var allting enklare. Jag behövde inte ta ställning i svåra frågor, som att exponera mitt barn för ultraljud eller ej. Datum för senaste mens räckte bra för datering av graviditetslängden. Jag behövde inte ta ställning till fosterdiagnostik, eller till abort om undersökningen skulle visa att fostret hade Downs syndrom. Besöken hos barnmorskan tog femton minuter för det behövdes inte mer. Informationsmängden till gravida var inte omfattande. Jag lämnade besöken glad över att allt lät bra i magen och utan en bunt broschyrer i väskan. Under förlossningen fanns ingen epidural men jag kunde tacka ja eller nej till Petidin och lustgas. Jag gick över tiden men behövde inte ta ställning till induktion.

Det är lätt att romantisera över hur det var förr, särskilt när allt gått bra. Men jag kan inte förneka att jag är tacksam över att ha fött mina barn under 1970-talet. Jag behövde bara hantera den oro som normalt hör graviditeten till och inte den som kan triggas av mödra- och förlossningsvården. För om man vill göra ett informerat val om fosterdiagnostik, ryggbedövning eller om induktion måste man läsa på, i alla fall lyssna till, informationen om ingreppens för- och nackdelar. Man riskerar därmed att göra den moderna förlossningsvårdens risktänkande till sitt eget och oron för barnet ständigt levande. Jag frågar mig vad detta gör med den gravida och födande kvinnan. Har gamla tiders oro ersatts av en ny, eller är oron konstant, eller mindre? Det är en omöjlig fråga att besvara, även för forskare. Vi kan däremot studera utvecklingen framåt, så det borde vara dags för en ny KUB-studie.

Människor har olika sätt att hantera hotfull information som rör den egna kroppen, vilket för kvinnor kan vara förlossningen, eller hotet mot barnet. När man talar om hanteringsstrategier (coping styles) nämns ofta monitors och blunters, det vill säga individer som vill ha så mycket information som möjligt respektive undvika information. Det finns både för- och nackdelar med båda dessa personlighetsdrag (19). Ett överdrivet informationssökande kan trigga stress och oro medan ett överdrivet undvikande riskerar att leda till ökad sjuklighet på grund av förträngning av symptom. Information gör bäst nytta om den kan anpassas till de skilda hanteringsstrategierna (20). Frågan är bara hur det ska gå till i praktiken. Själv är jag en person som vill veta så mycket som möjligt och därför var det bra för mig att det inte fanns så mycket att ta ställning till. Men hur mår monitors i dagens informationsflöde om potentiella risker för mor och barn? Blunters är möjligen bättre rustade.

Att det var enklare förr betyder inte att det var bättre förr. Den medicinska och tekniska utvecklingen är sjlvklart av godo när den används utifrån bevisad nytta. Men den innebär också nya utmaningar, som hur man bäst hanterar frågor om information, samtycke och valfrihet.

REFERENSER

1. Waldenström U. Women's memory of childbirth at two months and one year after the birth. BIRTH 2003; 4(30): 248-54.

2. Waldenstrom U, Schytt E. A longitudinal study of women's memory of labour pain--from 2 months to 5 years after the birth. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2009; 116(4): 577-83.

3. Debora. Eva och barnafödandets förbannelse. 2020. Internet.

4. Unicef. Vi kämpar för barnet redan i mammas mage. 2020. https://unicef.se/fakta/modravard.

5. Högberg U. Maternal mortality in Sweden. : Doktorsavhandling vid Umeå Universitet; 1985.

6. von Horn J. Den Swenska Wäl-öfwade Jord-Gumman. Stockholm; 1697.

7. Hogg b. Signe Maria Jansson. 2020. https://skbl.se/artikel/SigneMariaJansson.

8. Gottvall K, Waldenstrom U. Does a traumatic birth experience have an impact on future reproduction? BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2002; 109(3): 254-60.

9. Waldenstrom U, Hildingsson I, Rubertsson C, Radestad I. A negative birth experience: prevalence and risk factors in a national sample. Birth 2004; 31(1): 17-27.

10. McLachlan H, Waldenstrom U. Childbirth experiences in Australia of women born in Turkey, Vietnam, and Australia. Birth 2005; 32(4): 272-82.

11. Tran H. Antenatal and postnatal maternity care for Vietnamese women. In: Rice, P, ed. Asian mothers, Western Births.: Ausmed Publications; 1999.

12. Calhoun M. The Vietnamese woman: Health/illness attitudes and behaviours. In: Stern, P, ed. Women, Health and Culture. New York: Hemisphere Publishing; 1985.

13. Lamaze F. Painless Childbirth: Psychoprophylactic Method. London: Burke; 1958.

14. Leboyer F. Birth without Violence. London: Wildwood House; 1974.

15. Kitzinger S. Birth at Home. New York: Oxford; 1979.

16. Kasapoglu M, Ecevit M. Culture and social structure: Identity in Turkey. Human Studies 2004; 27: 137-67.

17. Waldenstrom U, Nilsson CA. Experience of childbirth in birth center care. A randomized controlled study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 1994; 73(7): 547-54.

18. Hildingsson I, Waldenstrom U, Radestad I. Swedish women's interest in home birth and in-hospital birth center care. Birth 2003; 30(1): 11-22.

19. Miller S. Monitoring and blunting of threatening information: Cognitive interference and facilitation in the coping process. New York, London: Routledge. Taylor & Frances Group; 2000.

20. Miller SM. Monitoring versus blunting styles of coping with cancer influence the information patients want and need about their disease. Implications for cancer screening and management. Cancer 1995; 76(2): 167-77.

21. Schytt E, Waldenstrom U. Epidural analgesia for labor pain: whose choice? Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2010; 89(2): 238-42.

Dela den här sidan