Vad säger kvinnorna om vården?

Om man bortser från faktafelen om svensk förlossningsvård i boken BB-krisen (1) så har författaren Lisa Bjurwald lyckats med något viktigt, nämligen att skapa uppmärksamhet kring kvinnors upplevelser av trauman i samband med barnafödandet. Om det kan bidra till att kvinnors upplevelser under graviditeten, förlossningen och det tidiga moderskap får större tyngd i svensk mödra- och förlossningsvård har hon gjort en insats, och vi som forskar om barnafödandets psykosociala dimensioner har fått viktig draghjälp. För oss är medial uppmärksamhet mer sällsynt eftersom forskningsresultat sällan kan formuleras i entydiga och slagkraftiga rubriker. För att påverka vårdens prioriteringar behövs både opinion och forskningsresultat som tar hänsyn till sammanhang och representativitet. Det senare är särskilt viktigt för att fånga de röster som sällan hörs.

Den bästa landsomfattande studien hittills?

För snart tjugo år sedan genomförde vi i min forskargrupp en landsomfattande studie av kvinnors upplevelse av barnafödande, den s.k. KUB-studien (Kvinnors Upplevelse av Barnafödande). Det var en longitudinell studie där kvinnorna besvarade frågor om sitt fysiska och psykiska mående, sina upplevelser av vården och det tidiga föräldraskapet. De fyllde i frågeformulär i tidig graviditet, 2 månader, 1 år och 5 år efter förlossningen. Resultaten ingår i totalt sex doktorsavhandlingar (2-7).

Vi ansträngde oss för att få ett representativt urval av kvinnor från hela landet. Av Sveriges samtliga mödravårdscentraler (då 593 stycken) medverkade 97 procent i rekryteringen av kvinnorna till studien. Det skedde under tre veckor jämnt spridda över ett år 1999-2000. Av 4600 möjliga valde 3061 kvinnor (66%) att delta i studien och besvara det första frågeformuläret. Vi undersökte om detta urval skiljde sig från samtliga födande i Sverige under samma tid enligt Medicinska födelseregistret (som täcker 99% av alla födande) och fann inga skillnader i kvinnornas ålder, andel först- och omföderskor, civilstånd eller förlossningssätt. Men färre var födda i annat land (10% jämfört med 17% i landet som helhet). Andelen rökare var också något lägre (10% jämfört med 13% i hela landet).

Är resultaten relevanta i dag?

Mycket har hänt sedan KUB-studien, både inom vården och i befolkningen. Den största förändringen är att antalet förlossningar har ökat med 25 procent sedan år 2000 utan motsvarande utbyggnad av mödra- och förlossningsvården. En annan förändring är att antalet utlandsfödda har ökat (nu ca 25% av förstföderskorna) och därmed behovet av tolk, särskilt under graviditeten. Dessutom har den administrativa bördan ökat och för barnmorskorna i mödrahälsovården har tillkommit nya områden med informationsansvar, exempelvis om fosterdiagnostik, psykisk ohälsa och våld i nära relationer. Helt klart är att barnmorskor i dag arbetar under tuffare förhållanden än år 2000, vilket i sin tur har lett till högre personalomsättning och akut barnmorskebrist, särskilt i storstäderna. Dessa förhållanden kan ha påverkat patienters upplevelser i negativ riktning.

Jag tycker mig också se förändrade attityder i form av ökad öppenhet om egna upplevelser, även trauman, högre förväntningar på vårdens innehåll och minskad tilltro till auktoriteter och etablerade institutioner – alla faktorer som skulle kunna påverka upplevelsen av vården i mer negativ riktning.

Sammantaget kan man därför anta att de resultat jag nu ska presentera är mer positiva än om samma studier skulle genomföras i dag. Men jag tror ändå att resultaten har något att säga dagens beslutsfattare för de pekar på viktiga svarsmönster. Styrkan med KUB-studien är att den följer kvinnor över tid, det stora representativa urvalet av studiedeltagare, höga svarsfrekvenser och ingående bortfallsanalyser. I dag skulle det nog vara svårare att genomföra en liknande studie, dvs. att i princip hela mödrahälsovården skulle avsätta tid för att rekrytera kvinnor till en studie och sedan få så många kvinnor att vilja delta. 

Innan du fortsätter att läsa: Jag kommer här att sammanfatta tre olika KUB-studier; en om kvinnors upplevelse av vården under både förlossningen och BB-tiden och två om endast BB-vården. Om du inte är intresserad av studiernas detaljer kan du hoppa direkt till diskussionen där jag tolkar resultaten och har idéer om förändringar.

Helhetsbedömning av vården

Nedanstående figur visar KUB-kvinnorna helhetsbedömning av vården under graviditeten, förlossningen och tiden närmast efter på BB. Frågan ställdes två månader efter förlossningen. Flertalet bedömde vården som positiv eller mycket positiv. Kvinnorna var mest nöjda med förlossningsvården, följt av mödrahälsovården och sist BB-vården.

Men vilka slutsatser kan man dra av en så övergripande fråga? Går det att jämföra upplevelser av så skilda typer av vård? Är det inte rimligt att vården under förlossningen skattas mest positivt med tanke på den relativt korta vårdepisodens risker och dramatik som i flertalet fall åtföljs av lättnad och glädje när allt är över? Kan man av de övergripande svaren dra några slutsatser om vad i vården som skulle kunna förbättras? Eller är allt frid och fröjd?

För att få veta mer måste man ställa specifika frågor och närma sig frågan från olika håll. En som gjort just det är Ann Rudman i sin doktorsavhandling om kvinnors upplevelser av förlossningsvården och BB-vården (4).

Riskfaktorer för att inte vara nöjd med förlossnings- och BB-vården

Den första studien (8) i Anns avhandling utgick från helhetsbedömningen av vården enligt ovanstående figur. Frågan var vilka faktorer som ökade risken för att 271 kvinnor (10%) inte var nöjda med vården under förlossningen och att 675 kvinnor (26%) inte var nöjda med BB-vården. (Det mittersta svarsalternativet i figuren, att vården upplevdes ”varken positivt eller negativt”, räknades i analyserna till gruppen som inte var nöjd med vården).

Sambandet mellan de undersökta faktorerna och helhetsbedömningen av respektive vårdepisod analyserades med logistisk regressionsanalys i fem separata modeller som innehöll nedanstående faktorer:

1) Kvinnans sociodemografiska bakgrund: ålder, utbildning, civilstånd, arbete/sysselsättning, modersmål, paritet, rökning, planerad graviditet, stöd av partner.

2) Fysiskt och psykiskt välbefinnande under graviditeten: oro (mätt med CWS), depressiva symptom (mätt med EPDS) och antal fysiska symptom (lista med vanliga symptom + grad av besvär).

3) Förlossningen: smärtlindringsmetoder, induktion, förlossningens längd, förlossningssätt, barnet överfört till barnklinik.

4) Organisation/rutiner: sjukhusstorlek, typ av eftervård, vårdtid, hembesök, känd barnmorska under förlossningen, eftersamtal om förlossningen.

5) Upplevelse av specifika aspekter av vården: Om förlossningsvården: information, deltagande i beslut, stöd av barnmorskan, stöd av läkare, miljön, medicinskt omhändertagandet, känslomässigt omhändertagandet. Om BB-vården: se figuren längre ner om dimensioner av BB-vården.

Tabellen visar vilka av ovanstående faktorer som var statistiskt signifikanta inom de fem olika modellerna, dvs. ökade risken för att inte vara nöjd med vården. Modellerna 3-5 justerades för olikheter i kvinnornas socioekonomiska bakgrund. De röda kryssen markerar de starkaste sambanden med riskkvoter över 4, dvs. kvinnor med den faktorn hade mer än fyra gånger högre risk att inte vara nöjda med vården än kvinnor som inte hade den aktuella faktorn.

Åtta olika svarsmönster om BB-vården

Den andra studien (9) handlar om BB-vården. I den undersökte Ann om det fanns olika svarsmönster, dvs. grupper av kvinnor, här kallade kluster, som upplevde vården på likartat sätt. (I avhandlingen ingår även en studie med samma upplägg men om vården under förlossningen (10).

Fyra dimensioner av vården identifierades genom faktoranalys: bemötande, hälsokontroller (av mor och barn), information/stöd och amning. ”Bemötande” utgick från frågor där kvinnorna skattade olika egenskaper hos den barnmorska/sjuksköterska som de hade haft mest kontakt med under BB-tiden. De övriga tre dimensionerna föregicks av frågan ”Om du ser tillbaka på BB-tiden, tycker du att det ägnades för lite, lagom eller för mycket tid åt nedanstående områden?”. Figuren visar de fyra dimensionerna och kärnan i de specifika frågorna.

Klusteranalys identifierade 8 kluster (se figur nedan). En liten förklaring utan att gå in på detaljer om de statistiska analyserna: Den horisontella linjen är genomsnittet för samtliga svarande. Värden över linjen innebär att kvinnorna var mer nöjda än genomsnittet och värden under linjen att de var mer missnöjda. Mer specifikt definierades olika grader av nöjdhet/missnöje utifrån det standardiserade genomsnittet på y-axeln: Mycket nöjd= större än +0,5; Genomsnittligt nöjd= -1 till +05; Missnöjd= -1 till -2 och Mycket missnöjd lägre än -2.

De åtta klustren gav en mer mångfacetterad bild av kvinnornas upplevelse av BB-vården än den övergripenade frågan. Drygt hälften av kvinnorna, 53%, var nöjda med BB-vården (kluster a, b och c). En tredjedel, 32%, var till och med mycket nöjda med alla fyra dimensioner (kluster a). Andra hälften av kvinnorna rapporterade någon form av missnöje, varav 34%, var missnöjda med en dimension, såsom amningsstödet (kluster d), bemötandet (kluster e) eller tid för hälsokontroller av mor och barn (kluster f). Tretton procent var missnöjda med minst två dimensioner (kluster g och h). Kvinnorna i kluster h, 6%, var missnöjda med hälsokontrollerna och mycket missnöjda med bemötandet och amningsstödet.

Vad utmärkte kvinnorna i de olika klustren?

De åtta klustren karakteriserades genom att undersöka om faktorerna som tidigare beskrivits i de fem regressionsmodellerna förekom oftare än förväntat rent slumpmässigt.

Kluster a: I det mest nöjda klustret var kvinnorna oftare äldre än 25 år och omföderskor. Planerat kejsarsnitt var vanligare, liksom att ha pratat igenom sin förlossning med barnmorskan och att ha fött på ett lite sjukhus (färre än 1000 förlossningar/år). Dessutom var depressiva symptom under graviditeten mindre vanligt än i klustren e, f, g och h och känslan av sammanhang (sense of coherence) signifikant högre än i alla andra kluster utom kluster c.

Kluster b och c: Dessa kvinnor som också tillhörde den mer nöjda hälften av studiedeltagarna hade oftare än förväntat en normal vaginal förlossning och mer sällan förlossning med sugklocka. Inga andra faktorer var statistiskt signifikanta.

Kluster d, e, och f: Kvinnorna i kluster d, som var missnöjda med amningsstödet, utmärktes av att vara unga, lågutbildade, förstföderskor och att ha blivit förlösta med akut kejsarsnitt. Kvinnorna i kluster e, som var missnöjda med bemötandet, utmärktes av kort vårdtid efter förlossningen (mindre än 24 timmar) och att ha fött barn på ett sjukhus med fler än 1000 förlossningar per år. Kvinnorna i kluster f, som ansåg att för lite tid hade ägnats åt hälsokontroller, var oftare utlandsfödda, förlösta med sugklocka och de hade inte haft möjlighet att prata igenom sin förlossning. Kvinnorna i alla tre kluster hade lägre känsla av sammanhang, och kvinnorna i e fler depressiva symptom under graviditeten, jämfört med kluster a.

Kluster g och h: Dessa kvinnor var mest missnöjda med BB-vården, men förutom att förstföderskor var överrepresenterade i g fanns inga statistiska skillnader förutom depressiva symptom och låg känsla av sammanhang, som var vanligare än i kluster a.

Kvinnornas egna ord

Den tredje studien (11) handlar också om BB-vården. I den analyserade Ann kvinnornas egna kommentarer. I slutet av frågeformulären som fylldes 2 månader (2762 svarande) och 1 år (2563 svarande) efter förlossningen stod uppmaningen ”Om du vill kan du här skriva ner dina tankar och funderingar”, följt av två tomma A5-sidor. Ungefär var fjärde kvinna valde att skriva något i det första formuläret, färre i det andra. Av dessa skrev 192 kvinnor något om BB-vården, varav 21 procent var positiva kommentarer och 78 procent negativa. Den senare gruppen bestående av 150 kvinnor utgjorde studiegruppen i denna studie. Dessa kvinnors bakgrund skiljde sig inte nämnvärt från samtliga svaranden i KUB-studien.

Alla kommentarer analyserades med innehållsanalys och grupperades i sex kategorier enligt nedan. I originalartikeln finns de illustrerande citaten.

Diskussion

När man undersöker patienters upplevelse av vården är syftet att få underlag till förbättringar. Man vill inte enbart veta vad som fungerar utan framför allt vad som inte fungerar. Därför fokuserade KUB-studierna på dem som inte varit nöjda med förlossnings- och BB-vården. Vi ville veta vad kvinnorna inte var nöjda med, vilka som inte var nöjda och hur stort problemet var. Jag diskuterar dessa frågor med utgångspunkt från de studier jag beskrivit. Jag koncentrerar mig på BB-vården där missnöjet var störst.

Vad i BB-vården var kvinnorna inte nöjda med?

Om man utgår från den andra studien så tillhörde 27 procent av kvinnorna kluster som var missnöjda med amningsstödet (kluster d, g eller h enligt figuren ovan), 24 procent kluster missnöjda med hälsokontrollerna av mor och barn (f, g eller h) och 21 procent kluster som var missnöjda med den mer relationsinriktade vården som bemötandet (15% i kluster e eller h) och information och stöd mer allmänt (6% i kluster h). Resultaten från den första studien som undersökte riskfaktorer för att inte vara nöjd med BB-vården som helhet kan också rymmas inom dessa tre aspekter av vården (enligt den femte regressionsmodellen). I den tredje studien var kvinnorna kritiska till samma aspekter. Men dessutom tillkom ett par aspekter där positiva förändringar har skett sedan KUB-studiens gjordes, nämligen pappornas möjlighet att stanna på BB även nattetid och nyblivna föräldrars möjlighet att vara tillsammans med sitt barn på neonatalavdelningen. Mest slående var att den vanligaste kategorin handlade om att mammans egna behov inte fått tillräckligt utrymme.

Till detta kommer organisatoriska och strukturella aspekter av vården. De undersöktes inte i den andra studien men ingick i den första och tredje. I den första studien ökade risken för att inte vara nöjd med vården som helhet om kvinnan födde på ett sjukhus med fler än 1000 förlossningar och om vårdtiden var mycket kort. Oflexibla vårdtider togs också upp som ett problem i den tredje studien, liksom flera dagsaktuella problem som brist på vårdplatser och personal och dålig kontinuitet.

Vilka kvinnor var inte nöjda?

Man kan lätt tro att de som är mest kritiska till vården är de kvinnor som höjer sin röst i den offentliga debatten, dvs. oftast välutbildade med gott självförtroende. Men KUB-studien visar, liksom internationell forskning, att mönstret är det motsatta. I den första studien hade låg utbildning och att vara ensamstående samband med att inte vara nöjd med BB-vården som helhet. Unga och lågutbildade var särskilt missnöjda med amningsstödet enligt den andra studien och psykisk ohälsa var vanligast i de två mest missnöjda klustren (g och h). Kvinnorna i det mest nöjda klustret däremot hade få depressiva symptom och hög känsla av sammanhang, vilket säkert underlättade kommunikationen med BBs personal och möjligheten att få den vård man behöver, t.ex. eftersamtal om förlossningen. Att missnöje med vården var störst bland mer utsatta och sårbara kvinnor är särskilt allvarligt och bör vara fokus i allt förändringsarbete.

Andra faktorer som påverkade bedömningen av vården var medicinska komplikationer i form av akut kejsarsnitt och/eller sjukt barn som behövde överföras till barnklinik. Liksom kvinnans bakgrund kan BB-vården inte påverka faktorerna i sig. Däremot kan det medicinska och känslomässiga omhändertagandet (bemötandet) särskilt uppmärksamma dessa mammor.

Hur stort är problemet?

Här vill jag lyfta fram skillnaden mellan den övergripande frågan om kvinnornas upplevelse av BB-vården och de specifika frågorna om vårdens mer konkreta innehåll. Totalt 26 procent var inte nöjda med BB-vården som helhet och 47 procent var missnöjda med någon eller flera delar av vården. Skillnaden beror troligen på att det är lättare att ta ställning till specifika frågor, att komma ihåg hur det var när man påminns om detaljerna. Svaren på den övergripande frågan däremot skulle kunna tolkas som den kvarstående känslan relaterad till BB-vården och därmed bättre än detaljfrågorna reflektera problemets storlek.

Kan då problemets storlek beskrivas som att var fjärde kvinna inte var nöjd med BB-vården? Nja, enligt bortfallsanalysen var siffran troligen högre. Totalt 299 kvinnor (10%) av de 3061 kvinnorna som besvarade bakgrundsformuläret i början av graviditeten besvarade inte frågeformuläret två månader efter förlossningen (med frågorna om upplevelse av vården). Detta bortfall skiljde sig signifikant från de svarande genom högre andel kvinnor som var lågutbildade, arbetslösa, rökare och som hade annat modersmål än svenska, många depressiva symptom och låg känsla av sammanhang – dvs. många av de egenskaper som hade samband med att inte vara nöjd med vården.

Om resultaten ska generaliseras till dagens förhållande, med de förändringar jag beskrivit inledningsvis, är problemet ännu större. Om jag tillåter mig att gissa så är var tredje kvinna inte nöjd med BB-vården i dag.

Hur förbättra eftervården?

Jag vill sätta fokus på två strukturella frågor som påverkar andra aspekter av vården, nämligen korta vårdtider utan hembesök och stora enheter. Dessutom vill jag betona vikten av att personalen når dem med störst behov, nämligen de mest sårbara kvinnorna.

Flexiblare vårdtider och hembesök

Den största förändringen av BB-vården över tid är de allt kortare vårdtiderna. Utvecklingen har i huvudsak drivits fram av ekonomiska skäl men också av att vårdtiderna har minskat generellt inom sjukvården, ofta av goda medicinska skäl som att minska risken för komplikationer av sängläge. Kritiken mot försjukligandet av barnafödandet som började under 1970-talet och framåt har underlättat utvecklingen. Synen på nyförlösta mammor har därmed förskjutits från patient i behov av konvalescens till frisk kvinna utan vårdbehov. Troligen har pendeln svängt för långt åt ”återställd” när det gäller de nyblivna mammorna. KUB-studierna tyder på att BB-vården underskattar behoven under den fysiska och psykiska omställningen efteråt förlossningen, liksom behovet av amningsstöd.

Det finns helt enkelt inte tid för en individuellt anpassad vård. Förutom kortare vårdtider har tiden för direkt patientarbete minskat på grund av ökad dokumentation. Två år innan KUB-studien gjorde vi i samarbete med SPRI en tidsstudie av barnmorskornas arbete på BB (12). Samtliga kvinnokliniker i Stockholm ingick och endast ett av de fem sjukhusen hade datoriserad dokumentation. Vi fann att 44 procent av arbetstiden var direkt patientarbete ansikte mot ansikte och 13 procent dokumentation (övrig tid bestod av rapporter, ronder, möten, telefonsamtal, utbildning, lokal- och materialvård etc.). Jag vet inte hur det ser ut i dag men jag misstänker att datoriserad dokumentation tar en avsevärt större del av arbetstiden och det personliga mötet med de nyförlösta mammorna en mindre del.

För att minska missnöjet med BB-vården bör vårdtiden vara mer flexibel och helst kompletteras med hembesök. Vid ett hembesök träffar barnmorskan familjen på dess egna villkor och stödet kan bättre anpassas till de nyblivna föräldrarnas behov. Vårdformen är särskilt värdefull för de mest sårbara och missnöjda mammorna. (Mer om vårdtider i blogginlägget ”Eftervård”).

Mindre enheter

Centraliseringen av förlossningsvården har skett mer eller mindre parallellt i västvärlden. Men frågan är om även den utvecklingen har gått för långt. Det finns påfallande lite forskning om för- och nackdelar med mindre och större kliniker, där man samtidigt tar hänsyn till kvalitén i remissförfarandet till den högspecialiserade vården.

En artikel från Finland beskrev nyligen konsekvenserna av att antalet förlossningsavdelningar halverats de senaste 20 åren (13). Ökad stress bland barnmorskorna hade medfört att många erfarna barnmorskor lämnat förlossningsavdelningarna och ersatts av unga oerfarna barnmorskor. Det ökade i sin tur pressen på de kvarvarande och många upplevde läget som ett hot mot patientsäkerheten. En ond cirkel som känns igen i Sveriges storstäder.

I artikeln diskuteras hur man kan bryta ner vården i mindre enheter så att personalen får möjlighet att lära känna varandras kompetenser och därmed minska stressen.

Uppmärksamma de mer utsatta kvinnorna

 Det är en stor utmaning att nå de kvinnor som är mest missnöjda med vården. De är oftare yngre, mer lågutbildade, mer ledsna och mer osäkra än dem som vårdar, dvs. läkare, barnmorskor och undersköterskor. Det är mänskligt att ägna mest tid åt dem som är lik en själv, men i vården är det oförsvarligt. I den andra KUB-studien var det de mer resursstarka kvinnorna i kluster a, med få depressiva symptom och hög känsla av sammanhang, som var mest nöjda med vården. De fick också chansen att samtala om sin förlossning.

Jag har inget enkelt recept på hur denna problematik ska hanteras annat än att diskutera och hålla frågan vid liv.

Referenser

1. Bjurwald L. BB-krisen. Sveket vid livets början: Volante; 2019.

2. Örtenstrand A. Pediatrisk omvårdnad och föräldraskap. Studier av vårdprogram med tidig hemgång av underburna barn, mödrars upplevelse av vården vid BVC samt föräldrastress. Doktorsavhandling. Stockholm: Karolinska Institutet; 2005.

3. Hildingsson I. Kvinnors förväntningar på och upplevelser av vården under graviditet och förlossning. Doktorsavhandling: Karolinska Institutet; 2003.

4. Rudman A. Women's evaluations of intrapartum and postpartum care. Doktorsavhandling. Stockholm: Karolinska Institutet; 2007.

5. Fabian H. Women who do not attend education classes during pregnancy or after birth. Doktorsavhandling. Stockholm: Karolinska Institutet; 2008.

6. Schytt E. Women's health after childbirth. Doktorsavhandling. Stockholm: Karolinska Institutet; 2006.

7. Rubertsson C. Depression and partner violence before and after childbirth. Doktorsavhandling. Stockholm: Karolinska Institutet; 2004.

8. Waldenstrom U, Rudman A, Hildingsson I. Intrapartum and postpartum care in Sweden: women's opinions and risk factors for not being satisfied. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2006; 85(5): 551-60.

9. Rudman A, El-Khouri B, Waldenstrom U. Evaluating multi-dimensional aspects of postnatal hospital care. Midwifery 2008; 24(4): 425-41.

10. Rudman A, El-Khouri B, Waldenstrom U. Women's satisfaction with intrapartum care - a pattern approach. Journal of Advanced Nursing 2007; 59(5): 474-87.

11. Rudman A, Waldenstrom U. Critical views on postpartum care expressed by new mothers. BMC Health Services Research 2007; 7: 178.

12. Waldenström U, Eriksson M. Barnmorskors arbete på förlossnings- och BB-avdelningar i Stockholm. Stockholm: SPRI, 1998.

13. Almark M. Barnmorskor är trötta och stressade efter alla förändringar - "Så här kan det inte fortsätta". 2019. www.svenska.yle.fi.

Dela den här sidan