Lång restid kan också döda

Om centralisering av förlossningsvården

Det är väl dokumenterat att överlevnaden hos mycket för tidigt födda barn är högre om förlossningen sker på ett stort sjukhus med tillgång till avancerad neonatalvård (1, 2). Däremot råder inte konsensus om detsamma gäller förlossningar där mor och barn bedöms ha låg risk för medicinska komplikationer, dvs. majoriteten av alla förlossningar. Trots detta har förlossningsvården centraliserats kraftigt i många länder. Huvudargumentet är att medicinska komplikationer inte kan förutses och att alla förlossningar därför bör betraktas som högriskförlossningar. Ett annat är att den professionella kompetensen hos barnmorskor och läkare förutsätter ett stort antal förlossningar per år. Ytterligare argument handlar om ekonomi. Dessa skäl är rimliga men i liten omfattning prövade i klinisk forskning.

Den här texten rör de nordiska länderna som är relativt lika i fråga om befolkning, kultur och socioekonomi för att kunna göra jämförelser. Men de skiljer sig mycket i geografi, vilket bland annat inneburit att Norge inte har drivit centraliseringen lika långt som Sverige. Där finns ett politiskt beslut om att förlossningsvården ska vara ”differentierad” medan nyföddhetsläkarna i Sverige kräver att alla sjukhus med förlossningsvård ska ha tillgång till neonatalvård (3).

När man ber kvinnor rangordna vad som är viktigast under graviditeten och förlossningen kommer ett friskt barn högst på listan. Ändå väcker alla nedläggningar av BB stora protester, den senaste i Sverige riktad mot nedläggningen av BB i Sollefteå. I Norge tar kvinnorna nu på sig folkdräkten för att mobilisera mot nedläggningar av mindre förlossningsenheter. Det tycks som att kvinnorna inte litar på det medicinska argumentet. Klart är att BB-nedläggningar väcker oro och minskar tryggheten. Kanske oro för att föda i bilen, i värsta fall för att barnet ska dö på väg till förlossningen.

Förlossningsvård i Norden

Jag har samlat in uppgifter om hur förlossningsvården ser ut i de nordiska länderna. Om man i nedanstående tabell dividerar antalet förlossningar per år med antalet förlossningsenheter så är vården mest koncentrerad i Danmark med i genomsnitt ca 2700 förlossningar per förlossningsenhet, följt av Sverige (2500), Finland (2000), Norge (1200) och sist Island (500).

Andel sjukhus med barnklinik är högst i Finland (87%), följt av Sverige (83%), Danmark (70%), Norge (38%) och Island (25%). Sjukhusbundna och fristående barnmorskeledda enheter (utan tillgång till ryggbedövning) finns i Norge, Danmark och på Island, men inte i Sverige och Finland. Andelen hemförlossningar är störst på Island. Endast Sverige och Danmark saknar statistisk över oplanerade hemförlossningar och förlossningar under transport.

Nästa figur visar att den perinatala dödligheten är högst i Danmark, följt av Sverige och Norge på ungefär samma nivå, och lägst i Finland och på Island som också ligger på ungefär samma nivå. Så här långt visar alltså data inget samband mellan det allvarligaste utfallet för barnet, dvs. dödlighet, och vårdens struktur mätt som koncentration av vården och närhet till barnklinik.

Men vad säger forskningen?

Jag hittade fem studier från 1999 och framåt, varav två från Norge (4, 5), två från Finland (6, 7) och en från Sverige (8). Tabellen nedan sammanfattar studiernas syfte.

Metodik

Ett problem vid jämförelser mellan sjukhus är selektionen av gravida. Kvinnor med medicinska komplikationer och kvinnor som föder för tidigt är exempelvis överrepresenterade på större förlossningsenheter med tillgång till neonatal intensivvård. Forskarna försöker komma runt selektionsproblemet på olika sätt. Ett är att utesluta högriskgrupper redan från början, exempelvis kvinnor med komplikationer under graviditeten, flerbörd, barn som väger under 2500 g och allvarliga missbildningar. Ett annat sätt är att kontrollera för socioekonomiska och medicinska riskfaktorer i de statistiska analyserna. En tredje sätt är att ta hänsyn till både förlossningsenhetens storlek och geografiskt upptagningsområde. Det senare innebär att varje kvinna räknas till en förlossningsklinik av samma storlek som den som har hennes bostadsadress inom sitt upptagningsområde. Som framgår av nästa tabell använde de nordiska studierna minst en av dessa metoder.

Ett annat problem är att utfallsmåttet ”dödlighet” definierades på olika sätt. Mest relevant när man utvärderar effekten av förlossningsenheters strukturella aspekter är att inkludera fosterdöd under förlossningen och neonatal död, vilket gjordes i den norska studien av Engjom (4) och den finska studien av Karelis (6) (se tabellen nedan). Den finska studien av Hemminki (7) studerade perinatal dödlighet som innefattar fosterdöd efter 22 graviditetsveckor plus neonatal dödlighet under barnets första alternativ fyra första levnadsveckor. Genom att fosterdöd före förlossningen utgör cirka 90 procent av all dödföddhet riskerar dessa fall att späda ut eventuella effekter av förlossningsvården. Den svenska studien (8) och den norska studien av Moster (5) mätte endast neonatal dödlighet, under barnets första fyra veckor, vilket är det näst bästa måttet. För även om fosterdöd under förlossningen uteslöts så är den dödligheten mycket låg.

Resultat

Den norska studien av Engjom (4) jämförde följande förlossningsenheter: mindre barnmorskeledda enheter, s.k. födestuer, och vanliga förlossningskliniker med mindre än 500, 500 till 1500 eller fler än 1500 förlossningar per år. Som jämförelsegrupp, dvs. referens med värdet 1, valdes kliniker med mindre än 500 förlossningar per år.

Resultaten visade ingen skillnad i peripartum död (död under förlossningen eller första levnadsdygnet) mellan de fyra förlossningsenheterna när det gällde omföderskor, men bland förstföderskorna fanns en förhöjd risk i födestuerna (RR 3,5; CI 1,4-8,9).

Sambandet mellan restid och dödlighet beräknades genom att data från det norska medicinska födelseregistret samkördes med landets vägregister. På detta sätt kunde restid till närmaste förlossningsklinik beräknas för varje kvinna, även beaktande hastighetsbegränsningar och årstid (!). Risken att föda oplanerat utanför förlossningsenhet ökade från 0,5% till 3,3% och 4,5% vid restid under 1 timme, 1-2 timmar respektive över 2 timmar.

Dödligheten var 3 gånger högre vid en oplanerad förlossning utanför förlossningsenhet (8,4/1000) jämfört med förlossning på en förlossningsenhet (2,4/1000), justerad relativ risk 3,5 (CI 2,5-4,9). Denna dödlighet bidrog med 2% av den totala peripartala dödligheten i populationen. Totalt dog 38 barn oplanerat utanför förlossningsenhet (4 barn per år), varav 18% var fullgångna och 82% födda före graviditetsvecka 37.

Författarnas slutsats: Oplanerad förlossning utanför förlossningsenhet hade samband med ökad peripartal dödlighet och lång restid. Strukturella faktorer har stor betydelse för perinatal hälsa i höginkomstländer, även vid lågriskförlossningar. Resultaten visar betydelsen av kompetent förlossningshjälp och motiverar uppmärksamhet från kliniker och beslutsfattare på de negativa konsekvenserna av minskad tillgång på förlossningsenheter.

Den finska studien av Karalis (6) jämförde sjukhus av följande storlek: mindre än 1000, 1000-1999 och större eller lika med 2000 förlossningar per år. Universitetssjukhus användes som referens.

Dödligheten under förlossningen var högre på förlossningsenheter där läkaren var jour i hemmet och inte på sjukhuset (OR 1,25; CI 1,02-1,52). Tidig neonatal död (under första levnadsveckan) var två gånger vanligare i de minsta sjukhusen (OR 2,11; CI 0,97-4,56) och om läkaren var jour i hemmet (OR 1,85; CI 0,91-3,76), men dessa skillnader nådde inte statistisk signifikans.

Författarnas slutsats: Skillnaderna i mortalitet mellan sjukhus på olika nivåer tyder på att negativa utfall i samband med förlossning bör studeras i detalj i relation till sjukhusegenskaper, såsom storlek och nivå, och det behövs fler internationella studier av indikatorer för patientsäkerhet.

Den finska studien av Hemminki (7) jämförde sjukhus med färre än 750 förlossningar per år, 750 till 1499 och lika med eller fler än 1500 förlossningar per år.

Risken för perinatal död (under graviditeten, förlossningen och första levnadsveckan) var densamma i lågriskgruppen oavsett sjukhusstorlek och nivå. När alla förlossningar inkluderades var den perinatala dödligheten lägre i universitetssjukhus men ingen skillnad mellan övriga sjukhus. Vid jämförelser baserade på upptagningsområde fanns inga skillnader i perinatal dödlighet mellan sjukhus i huvudstaden och sjukhus utanför huvudstaden.

Centralisering av förlossningsvården i Finland ökade antalet oplanerade förlossningar utanför sjukhus från 1,7/1000 år 2004 till 2,4/1000 sex år senare. Den perinatala dödligheten var närmare fyra gånger högre i denna grupp jämfört med förlossning på universitetssjukhus (OR 3,92; CI 2,03-7,54). I absoluta tal föddes 550 barn i samband med en oplanerad förlossning utanför förlossningsklinik under åren 2004-2008 och 18 av dessa dog, motsvarande 3,6 barn per år eller 32,7 perinatalt döda/1000 födda.

Författarnas slutsats: Hälso- och servicedata stödjer inte nödvändigheten av att stänga små sjukhus i ett regionalt system där det finns ett remissystem som fungerar väl.

Den svenska studien av Finnström (8) jämförde sjukhus av följande storlek: mindre än 500, 500 till 999, 1000 till 2499 och 2500 förlossningar per år eller mer. Referens var sjukhus med 1000 till 2499 förlossningar per år.

Analyser baserad på sjukhusstorlek enbart visade att risken för neonatal död (0-27 dygn) var lägre i sjukhus med mindre än 1000 förlossningar, vilket var förväntat med tanke på att högriskgravida överförs till större sjukhus. Analys utifrån upptagningsområden visade däremot att risken för neonatal död var högre i sjukhus med mindre än 1000 förlossningar om dessa inte hade pediatrisk klinik (OR 1,26; CI 1,01-1,58) men inte om de hade en pediatrisk klinik (OR 1,09; CI 0,54-2,21). Tabellen nedan visar antalet neonatal döda med och utan barnklinik.

Författarnas sluts: Skillnaderna var minimala vilket tyder på en relativ homogen kvalitet i den perinatala vården och ett effektivt remissystem för riskgraviditeter. Mortaliteten fortsätter att minska trots minskningen av antalet förlossningsenheter.

Den norska studien av Moster (5) jämförde sjukhus av följande storlek: 1 till 100, 101 till 500, 501 till 1000, 1001till 2000, 2001 till 3000 och fler än 3000 förlossningar per år.

isken för neonatal dödlighet (0-27 dygn) var lägst i sjukhus med 2001 till 3000 förlossningar och ökade sedan kontinuerligt med minskande storlek på förlossningsenheten (se nästa tabell). Men dödligheten var högre i sjukhus med 3000 förlossningar eller fler. Författarna diskuterar om det senare resultatet skulle kunna bero på att de största sjukhusen är sämre på att registrerar riskfaktorer (som därmed inte kan beakta i analyserna). Eller om de största enheterna är svårare att organisera på ett effektivt sätt och att de därmed får sämre resultat.

I tabellen presenteras också riskerna för fosterdöd definierad på traditionellt sätt, dvs. död under graviditeten eller förlossningen. Inga skillnader förelåg mellan sjukhus av olika storlek.

Författarnas slutsats: Omkring 2000 till 3000 förlossningar per år behövs för att minska risken för neonatal dödlighet efter lågriskförlossningar.

Vilka slutsatser kan dras?

De nordiska studier jag här analyserat är för få och resultaten allt för varierande för att kunna dra definitiva slutsatser om effekten av förlossningsenhetens storlek, tillgången till barnklinik eller ej och joursystemet. Däremot gav de två studier som undersökte dödlighet i samband förlossning utanför institution mycket lika resultat, vilket stärker trovärdigheten.

Förlossningsenhetens storlek

Jag utgår från resultaten i tabellen nedan.

Det är möjligt att små förlossningsenheter ökar risken för att barnet kan dö. Den slutsatsen stöds av de två norska studierna (Engjom 2017 och Moster 1999) och delvis av en av den finska studien av Karelis (2016) där skillnaden i neonatal dödlighet visserligen inte var statistiskt signifikant men där risken ökade med sjunkande antal förlossningar per år. Men den svenska studien (Finnström 2006) och den finska av Hemminki (2011), dvs. de två studier som utgick från sjukhusstorlek i kombination med upptagningsområde, talar emot slutsatsen.

Man kan också fråga sig om risken gäller både först- och omföderskor. Den enda studie som undersökte detta (Engjom 2017) visade att den endast gällde förstföderskor.

En annan fråga är vad som menas med ”liten” förlossningsenhet. Den ökade risken för förstföderskor i Emjongs studie gällde födestuer, som har få förlossningar per år. Men sammantaget ger studierna inget tydligt svar eftersom sjukhusstorlek definierades på olika sätt. Man kan också fråga sig om det föreligger en ökad risk med riktigt stora förlossningsenheter, vilket diskuterades av Moster (1999).

Närhet till barnklinik eller ej

Endast den svenska studien (Finnström 2006) undersökte betydelsen av närhet till barnklinik. Forskarna fann att den neonatala dödligheten var högre vid förlossningsenheter som saknade barnklinik. Det gällde enheter som hade färre än 500 och 500-999 förlossningar per år, men också förlossningskliniker med 2500 förlossningar eller mer per år. Men varför spelade närhet till barnklinik ingen roll för förlossningskliniker däremellan, dvs med 1000-2499 förlossningar per år?

Läkarjour hemma eller på förlossningsenheten

En studie undersökte sambandet mellan läkarjour i hemmet och på förlossningskliniken (Karelis 2016). Vid jour i hemmet ökade risken för fosterdöd under förlossningen och troligen också risken för neonatal död tiden närmast efter förlossningen, även om den skillnaden inte var statistiskt signifikant. Läkarnas inställelsetid vid jour i hemmet var 30-60 minuter, vilket är lång tid vid behov av akut kejsarsnitt eller instrumentell förlossning.

Oplanerad förlossning utanför förlossningsenhet

Engjom (2017) visade att oplanerad förlossning utanför förlossningsenhet ökade i Norge ju länge tid det tog att resa till förlossningsenheten. Hemminki (2011) visade på liknande sätt att oplanerad förlossning utanför förlossningsenhet i Finland ökade i samband med centraliseringen av förlossningsvården, dvs. nedläggningen av mindre enheter som ökade restiden. I båda studierna var dödligheten 3-4 gånger högre i denna grupp än vid förlossning på sjukhus. Bidraget till den perinatala dödligheten på populationsnivå var liten, men det handlade ändå om 4 barn per år. Om siffran skulle extrapoleras till antalet förlossningar i Sverige skulle det röra sig om drygt 8 barn per år. Majoriteten skulle vara prematura, dvs. födda före graviditetsvecka 37.

Mina reflexioner

Jag har medvetet begränsat mig till våra nordiska länder, till relativt aktuella publikationer och till det allvarligaste utfallet, dvs. att barnet dör. Det var det centrala utfallet i samtliga studier. (Karelis (6) undersökte också förekomsten av låg Apgar score och pH i barnets navelsträng, men fann ingen skillnader mellan sjukhus av olika storlek. Och Finnström (8) fann inga skillnader i cerebral pares och tolkade små skillnader i Apgar score och andningsstörning som orsakade av olikheter i diagnostiken). Mitt övergripande intryck är att forskningsunderlaget för att centralisera förlossningsvården är svagt när det gäller risken för att barnet ska dö under förlossningen och tiden närmast efter, med dagens selektion av lågriskgravida i de nordiska länderna.

Mest imponerad är jag av den norska studien av Engjom och medarbetare (4). Att risken för peripartal död var förhöjd bland förstföderskor som födde i födestuer måste tas på allvar och framtida studier bör definitivt skilja på först- och omföderskor. Det sofistikerade sättet att mäta restid till förlossningsenheten gav trovärdig information om restidens betydelse för att inte hinna fram i tid och för risken att barnet dog på vägen. Även om den tredubbelt höga mortaliteten i gruppen förlösta utanför institution handlade om få barn per år så bör siffran ställas mot det antal liv man tror sig kunna rädda med ökad centralisering av vården.

En annan reflexion är att det saknas forskning om för- och nackdelar med så stora förlossningsenheter som vi har i dag, särskilt i Sverige. Var går gränsen för optimal storlek när det gäller det medicinska utfallet för mor och barn? Och var går gränsen där personalomsättning, personalbrist och därmed kompetens går förlorad på grund av stress?

Slutligen

Förlossningsvården i Sverige har varit i fokus under hösten (2019) och socialminister Lena Hallengren har gett Socialstyrelsen i uppdrag att komma med nya riktlinjer. Målet är jämlik vård, menar hon. Jag undrar vad hon lägger i ordet. Jämlik tillgång, jämlik nivå i form av teknologi, rutiner och personalkompetens, eller jämlika utfall i form av mors och barns hälsa och välmående? Jag hoppas att min text ovan illustrerar komplexiteten i förlossningsvården och att god vård kan innebära många olika lösningar. Dessutom – riktigt jämlikt kan det aldrig bli för människor har olika behov och önskningar och bor mer eller mindre långt från tätorterna. Dessutom kostar vård skattepengar som bör distribueras både utifrån bästa möjliga evidens och var behoven är störts – i hela befolkningen.

Ministern vill absolut att vården skall vara evidensbaserad. Då anser jag att man måste hålla den ängslan som präglar förlossningsvården och den offentliga debatten på armlängds avstånd. Det behövs mer klinisk forskning som ger evidens i stället för snabba förändringar utan konsekvensanalys baserade på någon enstaka studie. Det gäller nedläggning av välfungerande förlossningsenheter lika mycket som den nu omdebatterade studien om medicinsk igångsättning vid överburenhet (9). Just nu höjs röster för att Sverige måste bli lika bra som Danmark på att sänka dödligheten i samband med förlossning, utan att tänka på att Danmark fortfarande har den högsta perinatala dödligheten i Norden (se siffror ovan).

Referenser

1. Finnstrom O, Olausson PO, Sedin G, et al. The Swedish national prospective study on extremely low birthweight (ELBW) infants. Incidence, mortality, morbidity and survival in relation to level of care. Acta paediatrica 1997; 86(5): 503-11.

2. Johansson S, Montgomery SM, Ekbom A, et al. Preterm delivery, level of care, and infant death in sweden: a population-based study. Pediatrics 2004; 113(5): 1230-5.

3. Barnläkare kräver neonatalvård på alla BB i hela Sverige. https://www.svt.se/nyheter/lokalt/orebro/svenska-neonatalforeningen-kraver-neonatalvard-vid-alla-forlossningsavdelningar (accessed 4.6.2019).

4. Engjom HM, Morken NH, Hoydahl E, Norheim OF, Klungsoyr K. Increased risk of peripartum perinatal mortality in unplanned births outside an institution: a retrospective population-based study. American journal of obstetrics and gynecology 2017; 217(2): 210 e1- e12.

5. Moster D, Lie RT, Markestad T. Relation between size of delivery unit and neonatal death in low risk deliveries: population based study. Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition 1999; 80(3): F221-5.

6. Karalis E, Gissler M, Tapper AM, Ulander VM. Effect of hospital size and on-call arrangements on intrapartum and early neonatal mortality among low-risk newborns in Finland. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 2016; 198: 116-9.

7. Hemminki E, Heino A, Gissler M. Should births be centralised in higher level hospitals? Experiences from regionalised health care in Finland. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2011; 118(10): 1186-95.

8. Finnstrom O, Berg G, Norman A, Otterblad Olausson P. Size of delivery unit and neonatal outcome in Sweden. A catchment area analysis. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2006; 85(1): 63-7.

9. Wennerholm UB, Saltvedt S, Wessberg A, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. Bmj 2019; 367: l6131.

Dela den här sidan