Barnmorskekontinuitet

Boken Midwifery Continuity of Care (1) är utgiven av de brittiska och australiska barnmorskeförbunden och innehåller 12 kapitel som belyser olika aspekter av barnmorskekontinuitet. Kapitlen beskriver bland annat olika modeller av kontinuitet, hur man kan gå tillväga rent praktiskt för att införa dem, för- och nackdelar jämfört med ordinarie mödra- och förlossningsvård, hur de påverkar barnmorskans arbete och om de är kostnadseffektiva. I det här blogginlägget väljer jag att diskutera två frågor som tas upp i den innehållsrika boken, plus några rader om vad som är den verksamma komponenten:

1) Vad menas med barnmorskekontinuitet?

2) Vad säger forskningen om barnmorskekontinuitet?

3) Vad är viktigast: kontinuitet, småskalighet, vårdfilosofi eller selektionen av barnmorskor och gravida?

1) Vad menas med barnmorskekontinuitet?

Rent allmänt kan man tala om personbunden kontinuitet när patienten träffar samma sjuksköterska, barnmorska eller läkare genom hela vårdepisoden. På engelska används då uttrycket continuity of carer. För att understryka relationens betydelse talar man ibland om relational continuity.

Kontinuitet kan också ha en bredare och diffusare innebörd genom att omfatta rutiner, förhållningssätt, vårdfilosofi och olika grader av vårdare-patient kontinuitet. Även platsen där vården bedrivs kan påverka kontinuiteten, t.ex. på en ABC-enhet där mödra-, förlossnings- och eftervård sker i samma lokal. För kontinuitet i allmänhet används i engelskan uttrycket continuity of care.

Den vårdform som ligger närmast uttrycket barnmorskekontinuitet är den där kvinnan har sin egen namngivna barnmorska under hela vårdkedjan från tidig graviditet till tiden närmast efter förlossningen och barnmorskan har sin egen caseload, dvs. sin väl definierade grupp av kvinnor att ta hand om. Men trots ambitionen om maximal barnmorskekontinuitet kan en gravid kvinna inte garanteras att alltid möta sin egen barnmorska eftersom hon kan vara upptagen med en annan kvinnas förlossning eller vara ledig på grund av dygnsvila, semester eller annat. Barnmorskekontinuitet är därför inte en fråga om antingen eller utan snarare om grader av kontinuitet. Exempelvis visade en utvärdering av Caseload Midwifery i Australien att kvinnorna som lottats till försöksgruppen hade träffat sin barnmorska i genomsnitt 4,1 gånger under graviditeten och hennes kollega 1,8 gånger (2). Femtiosju procent av kvinnorna hade sin egen barnmorska under förlossningen och 48% hennes kollega. Vid några förlossningar var båda barnmorskorna närvarande.

Från Storbritannien rapporteras två modeller där gravida har sin egen namngivna barnmorska genom hela vårdkedjan (3). Skillnaden är organiseringen av back-up när barnmorskan är upptagen. I den ena modellen tas kvinnan då omhand av en kollega i teamet, som kan bestå av 4-8 barnmorskor. I den andra modellen tas kvinnan om hand av en barnmorska utanför teamet som arbetar på förlossningsavdelningen och som prioriterar födande från teamet. Även om modellerna är något olika skulle de kunna beskrivas som ”gruppraktik med egen barnmorska” (midwifery group practice caseload care).

En annan modell med kontinuitet är den som i Australien kallas Team Midwifery. Då delar en grupp av 6-8 barnmorskor på samma caseload. Kvinnorna har alltså ingen egen namngiven barnmorska genom vårdkedjan. Till skillnad från föregående modeller där barnmorskorna i hög grad modifierar sina arbetstider utifrån kvinnornas behov är barnmorskorna i denna modell schemalagda med arbetspass i mödravård, förlossning och eftervård.

Förutom dessa modeller som erbjuder kontinuitet från tidig graviditet till eftervård kan barnmorskekontinuiteten gälla under graviditeten enbart, som inom den svenska mödrahälsovården. En annan modell är barnmorskekontinuitet under graviditeten och förlossningen. Ytterligare en modell, som är vanlig på landsbygden i Australien och på Nya Zeeland, är att en lokal barnmorska har hand om kvinnan under graviditeten och tiden efter förlossningen men att kvinnan föder på ett sjukhus med dess egen personal. En liknande modell prövades i Falun och Borlänge på 1980-talet som del i min egen doktorsavhandling.

Om barnmorskekontinuitet bedrivs inom de etablerade vårdstrukturerna och följer de medicinska riktlinjerna inom dessa kan vårdformerna vända sig till alla kvinnor, både de med låg och hög medicinsk risk. Graden av samarbetet med obstetriker och annan expertis kan då anpassas till den enskilda kvinnans medicinska och psykosociala behov. Men om kvinnan från början avser att föda hemma eller på en enhet utan tillgång till högspecialiserad vård bör modellen enbart vända sig till friska kvinnor med förväntad normal förlossning. I forskningen om barnmorskekontinuitet har modeller riktade till lågriskkvinnor dominerat, men intresset för att rikta sig till specifika riskgrupper har ökat. Praxis när en medicinsk komplikation inträffar under graviditeten eller förlossningen kan variera. Den namngivna barnmorskan kan fortsätta att ta hand om kvinnan i samarbete med läkare, eller helt lämna över till den ordinarie vården.

Att vårdformer med barnmorskekontinuitet kan se olika ut är i sig inget problem. I praktiken är det en fördel att vården kan anpassas utifrån lokala förutsättningar. Men de olika benämningarna kan vara förvirrande och understryker vikten av att konkretisera innehållet bakom. Variationen är kanske mest problematisk ur forskningssynpunkt, när man vill veta om barnmorskekontinuitet är bättre eller sämre än den traditionella vården. En enskild studie ger ju sällan svaret och därför krävs forskningssammanställningar av flera studier. Och helst s.k. metaanalyser där data från varje studie analyseras tillsammans. För detta krävs att vårdformerna är jämförbara. I nedanstående sammanställning finns de viktigaste skillnaderna som man bör beakta.

2) Vad säger forskningen?

I ett tidigare avsnitt på min blogg har jag skrivit om ABC-vård, Södra BB men också om Caseload och Team Midwifery (se ”Alternativa vård”, september 2018). Med tanke på att svenska barnmorskor har blivit allt mer angelägna om att öka barnmorskekontinuiteten och att man då hänvisar till de positiva forskningsresultaten vill jag granska dessa i mer detalj. Stämmer det att forskningen visar att barnmorskekontinuitet över vårdkedjan är bättre för kvinnorna och barnen, jämfört med vanlig vård? Jag utgår som tidigare från forskningsöversikten Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women (4). Det är en sammanställning av 15 randomiserade kontrollerade studier med totalt 17 674 kvinnor. Av studierna definieras 4 som caeseload med egen barnmorska och 10 som barnmorsketeam (Team Midwifery). I forskningsöversikten är resultaten från de två modellerna sammanslagna. De behandlas alltså som jämbördiga, som barnmorskekontinuitet.

Kvinnorna mer nöjda

Kvinnorna var genomgående mer nöjda i försöksgruppen med barnmorskekontinuitet jämfört med kontrollgruppen som fick ordinarie mödra- och förlossningsvård. Tyvärr användes olika mått på nöjdhet i de olika studierna så det gick inte att sammanställa rådata från varje, men resultaten pekade alla i samma riktning. I den australiska COSMOS-studien undersöktes inte bara tillfredsställelsen med vården utan också upplevelsen av förlossningen (5). Tillfrågade två månader efter förlossningen bedömde kvinnorna i försöksgruppen förlossningen som helhet som mer positiv (OR 1,50; 95% CI 1,22-1,84). De kände att de hade mer kontroll under födandet, upplevde smärtan mer positivt och var mer stolta över sig själva.

Färre interventioner

I nedanstående tabell har jag sammanfattat forskningsöversiktens viktigaste resultat (förutom ovanstående om nöjdhet). För varje utfall anges antalet studier som just undersökt den faktorn, hur många kvinnor som då ingår i analysen, förekomsten av den aktuella faktorn i försöksgruppen och kontrollgruppen uttryckt som procent, samt effektstorleken uttryckt som Relativ Risk med osäkerheten i skattningen angiven inom parentes i form av ett intervall. Statistiskt signifikanta resultat är markerade med rött. Intervallet ligger då antingen under siffran 1 (=mindre vanligt i försöksgruppen än i kontrollgruppen ) eller över siffran 1 (mer vanligt i försöksgruppen).

Data från forskningsöversikten Midwife-led models versus other models of care for childbearing women (4).

Följande ingrepp i förlossningens naturliga förlopp var mindre vanliga i försöksgruppen än i kontrollgruppen: sugklocka/tång, ryggbedövning, amniotomi (att ta hål på fosterhinnorna), värkstimulering med oxytocin och episiotomi (klipp i bäckenbotten för att vidga slidmynningen).

Ingen skillnad i mödrars hälsa

Vad gäller modern ger forskningsöversikten inte evidens för att moderns fysiska hälsa är vare sig bättre eller sämre än i kontrollgruppen. Inga statistiska skillnader rapporterades i förlossningsskador i bäckenbotten definierade som intakt perineum eller bristning som krävde suturering. Ingen skillnad rapporterades i blödning efter förlossningen.

Färre interventioner skulle möjligen kunna påverka kvinnornas psykiska hälsa genom en mer positiv upplevelse av förlossningen, men den slutsatsen kan inte dras av den aktuella forskningsöversikten. Men förlossning med sugklocka har i andra studier associerats med en negativ förlossningsupplevelse (6). Den lägre andelen kejsarsnitt i försöksgruppen var inte statistiskt signifikant men har bidragit, tillsammans med lägre andel sugklockor, till att fler kvinnor i försöksgruppen hade en spontan vaginal förlossning. Det kan i sin tur ha ökat känslan av bemästring och påverkat upplevelsen av förlossningen i positiv riktning. Färre kvinnor med ryggbedövning i försöksgruppen kan ha liknande effekt (6). I de tre studier i forskningsöversikten som undersökte förlossningens längd var denna längre i försöksgruppen än i kontrollgruppen där värkstimulering var vanligare. Det skulle kunna påverka förlossningsupplevelsen i negativ riktning.

Färre för tidigt födda barn

De barnutfall som rapporteras i forskningsöversikten är för tidig födsel, dödlighet under graviditeten och den närmaste tiden efter, låg födelsevikt, andel barn överförda till barnklinik, låg Apgarpoäng fem minuter efter förlossningen och nyföddhetskramper (endast 2 studier). Inga statistiska skillnader förelåg mellan försöksgruppen och kontrollgruppen förutom i andel för tidigt födda barn och fosterdöd före graviditetsvecka 24. Jag diskuterar dessa två utfall.

Enligt tabellen undersökte 8 studier förekomsten av för tidig födsel före graviditetsvecka 37. Förekomsten var lägre i försöksgruppen än i kontrollgruppen. Skillnaden var mest markant i de 3 studierna med caseload (RR 0,69; 95% CI 0,54-0,89) medan effekten var mindre i de 5 studierna med barnmorsketeam (Team Midwifery)(RR 0,81; 95% CI 0,62-1,07). Den moderna förlossningsvården har ännu inte lyckats förebygga för tidig födsel. Flera orsaker till syndromet är kända, såsom infektion, dålig blodtillförsel över moderkakan, blödning, svagheter i livmoderhalsen, immunologiska och allergiska faktorer, hög ålder och stress (7, 8). Den orsak som ligger närmast som förklaring till forskningsöversiktens resultat är stress. Barnmorskekontinuitet har potential att öka tryggheten och därmed minska stressen hos gravida, och därmed risken att barnet föds för tidigt. Men resultatet behöver bekräftas i nya studier för att man ska kunna tala om evidens. Den typen av studier är på gång.

Fosterdöd i tidig graviditet (före vecka 24) plus neonatal dödlighet var enligt tabellen lägre i försöksgruppen än i kontrollgruppen. Men dödligheten under graviditetens senare del, från och med graviditetsvecka 24 fram till den första levnadsvecka, var densamma i båda grupperna. Hur tolkar man dessa resultat? Jag anser att de ska tolkas med största försiktighet och inte lyftas fram såsom görs i boken jag inleder denna text med. Där finns en illustration som sammanfattar de 6 viktigaste resultaten av forskningsöversikten (sidan 5). Den visar bland annat två barnfötter och texten ”19% lägre sannolikhet att förlora barnet före vecka 24” (RR 0,81 min anm). Ytterligare en bild inbegriper hela graviditeten och har texten ”16% lägre sannolikhet att förlora barnet”. Att man bör tolka resultaten med försiktighet beror på att dödligheten före vecka 24 (alltså den fas i graviditeten då det fanns en statistisk skillnad mellan grupperna) är ett s.k. sekundärt utfall, alltså inget som de enskilda studierna eller forskningsöversikten var dimensionerade för. Sådana utfall är mer beroende av slumpen, och bör följas upp med nya studier.

Sammanfattning

Det är lätt att övertolka forskningsresultat när man tror på något. Jag har sett många sådana formuleringar när det gäller vårdformer med barnmorskekontinuitet. Så läs gärna den sammanfattning som författarna till forskningsöversikten själva gör:

This review suggests that women who received midwife-led continuity models of care were less likely to experience interventions and more likely to be satisfied with their care with at least comparable adverse outcomes for women and their infants than women who received other models of care.

Att i dagsläget säga att det finns evidens för att barnmorskekontinuitet förbättrar mors och barns hälsa är alltså inte helt korrekt. Däremot att vårdformen förbättrar kvinnornas upplevelser av vården, att det blir färre ingrepp under förlossningen och att utfallen för mors och barns hälsa är jämförbara med vanligt vård. Vidare att det finns tecken på att risken att föda för tidigt kan minska med cirka 1,5 procentenheter. Själv tycker jag att dessa resultat är tillräckligt övertygande för att modeller med barnmorskekontinuitet ska vara ett alternativ för fler kvinnor inom svenska mödra- och förlossningsvård.

3) Vad är viktigast: kontinuitet, småskalighet, vårdfilosofi eller selektionen av barnmorskor och gravida?

Barnmorskekontinuitet innebär också småskalighet, en vårdfilosofi med starkt fokus på kvinnans egna behov och en selektion av barnmorskor med stort engagemang i yrket. Vilken komponent är den mest verksamma?

Småskalighet ger trygghet och minskar stress. Det är en underskattad kvalitet i svensk förlossningsvård som med tiden gått mot ökad centraliserad och storskalighet. Jag tror att det är tid att gå i motsatt riktning. Det finns ett behov av mindre och mer personliga enheter och mer forskning.

En vårdfilosofi där lyhördhet för kvinnans behov står i centrum ökar chansen att hon blir nöjd med vården. En tilltro till kvinnans egen kraft att föda kan minska behovet av ingrepp under förlossningen.

Positiv selektionen av barnmorskor är troligen viktigt. Ett kapitel i den bok jag nämner inledningsvis har rubriken ”Skicklig, motiverad och engagerad: har vi de barnmorskor som krävs för att bedriva kontinuitet?” (min översättning). Frågan sammanfattar de höga krav som ställs i vårdformer med barnmorskekontinuitet. Skicklighet, för att arbetet är mer självständigt än i vanlig vård, särskilt i modeller med caseload. Motivation och engagemang, för att arbetstiderna kan vara mindre bekväma och de långvariga relationerna med kvinnorna krävande. Men arbetssättet upplevs ofta som mycket givande. Kanske ett alternativ under några år av karriären?

Selektion av gravida är vanligt. Många av de vårdmodeller som ingår i den återgivna forskningsöversikten har riktats till kvinnor med låg medicinsk risk. De har ofta ett starkt intresse av alternativ till den ordinarie vården. Urvalet är sällan representativt för hela populationen av gravida. Men selektion behöver inte vara ett problem. En positiv trend är att modeller med barnmorskekontinuitet nu riktas till betydligt mer selekterade grupper. Exempel är utlandsfödda kvinnor, eller minoritetsgrupper som vanligen undviker den vanliga vården, såsom aboriginska gravida i Australien.

Jag har inget svar på frågan om vad som är mest verksamt, relationen till barnmorskan, småskaligheten, filosofin, urvalet av barnmorskor eller urvalet av gravida. Men det är inte uteslutet att vård med barnmorskekontinuitet ger ännu större positiva effekter bland särskilt sårbara kvinnor. 

Referenser

1. Homer C, Leap N, Brodie P, Sandall J. Midwifery Continuity of Care: Elsevier Australia; 2019.

2. McLachlan HL, Forster DA, Davey MA, et al. Effects of continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) on caesarean section rates in women of low obstetric risk: the COSMOS randomised controlled trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2012; 119(12): 1483-92.

3. NHS. Implementing Better Births: a resource pack for Local Maternity Systems2017. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/03/nhs-guidance-maternity-services-v1.pdf (accessed).

4. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. The Cochrane database of systematic reviews 2016; 4: CD004667.

5. McLachlan HL, Forster DA, Davey MA, et al. The effect of primary midwife-led care on women's experience of childbirth: results from the COSMOS randomised controlled trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2016; 123(3): 465-74.

6. Waldenstrom U, Hildingsson I, Rubertsson C, Radestad I. A negative birth experience: prevalence and risk factors in a national sample. Birth 2004; 31(1): 17-27.

7. Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, et al. The preterm parturition syndrome. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2006; 113 Suppl 3: 17-42.

8. Waldenstrom U, Cnattingius S, Vixner L, Norman M. Advanced maternal age increases the risk of very preterm birth, irrespective of parity: a population-based register study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2017; 124(8): 1235-44.

Dela den här sidan