Reflexioner kring SWEPIS om induktion i graviditetsvecka 41

Av Kaj Wedenberg, gynekolog och Ulla Waldenström, barnmorska, professor emeritus

Vi har med stort intresse läst SWEPIS-rapporten om induktion av förlossningen i graviditetsvecka 41 i stället för 42 som hittills varit praxis i Sverige (1). Studien var välplanerad men avbröts i förtid när endast 2760 kvinnor inkluderats mot planerade 10038. Skälet var att 6 barn då hade dött i kontrollgruppen (5 fall av fosterdöd och 1 fall av neonatal död) mot inget i försöksgruppen. Skillnaden i fosterdöd var inte signifikant, däremot skillnaden i perinatal dödlighet definierad som fosterdöd + neonatal död 0-27 dygn (p=0,03). Det fanns ingen statistisk skillnad i det primära utfallet som var ett sammansatt mått bestående av perinatal dödlighet och allvarlig sjuklighet. Studien väcker viktiga frågor som bör diskuteras innan man eventuellt överväger att ändra dagens praxis.

Kan man utesluta effekt av slumpen?

Anledningen till att forskare beräknar en studies storlek utifrån ett sammansatt mått, s.k. composite outcome, är att det utfall man främst är ute efter är så ovanligt att det skulle kräva orealistiskt många studiedeltagare för att hitta en eventuell skillnad mellan försöksgruppen och kontrollgruppen. Ett sådant utfall är fosterdöd. Om man rent hypotetiskt utgår från att induktion i vecka 41 skulle minska andelen dödfödda från 1,88 per 1000 förlossningar, som i vecka 42+ enligt nedanstående tabell (2), till 1,12/1000 som i vecka 41 skulle det krävas drygt 80000 kvinnor i studien.

Fosterdöd är ett av få allvarliga utfall av en förlossning som inte nämnvärt har ändrats över tid (se figur nedan). Det förväntade antalet i kontrollgruppen i vecka 41+ borde enligt tabellen ligga över 1,12/1000 men under 1,88/1000 (siffran 42+ i tabellen innebär att även graviditetsvecka 43 ingår). Resultatet i SWEPIS kontrollgrupp var 3,62/1000 (5 fall/1379=3,62), alltså mer än dubbelt så högt som förväntat. Rimligen på grund av slumpen. Och hur kommer det sig att antalet dödfödda i försöksgruppen var noll och inte 1-2 fall som förväntat (1,12*1381/1000=1,55)? Rimligen på grund av slumpen. För induktion i vecka 41 lär inte helt utplåna dödligheten under denna graviditetsvecka (såvida inte alla föder vecka 41+0 dagar).

Enligt resultatet i SWEPIS skulle man behöva göra endast 230 induktioner för att minska ett fall av perinatal död (NNT, number needed to treat) vilket förefallet vara en alltför låg siffra som stärker tanken att resultatet beror på slumpen. Siffran kan jämföras med 426 i Cochranes metaanalys om överburenhet (3) och 594 om man utgår från siffrorna om dödföddhet i tabellen ovan (254394 pågående graviditeter i vecka 41 dividerat med 428 dödfödda barn i veckorna 41 plus 42+).

Hur många dödsfall kan undvikas?

I den svenska studien av Ingemarsson (4) som ligger till grund för ovanstående tabell inträffade fosterdöd i graviditetsvecka 38 och däröver i 0,16 procent av alla fullgångna graviditet med ett foster. Räknat på 115 000 förlossningar per år motsvarar det ca 180 barn per år. Om man antar att siffrorna över dödföddhetsrisk i olika graviditetsveckor i tabellen gäller även i dag, motsvarar det 43, 42, 44, 34 och 18 dödfödda i vecka 38, 39, 40, 41 respektive 42+. Att antalet fall inte ökar för varje vecka trots att den relativa risken för dödföddhet ökar beror på att antalet pågående graviditeter minskar successivt. Till dessa siffror tillkommer neonatalt döda, som utgör ungefär hälften av antalet dödfödda. Sedan får man dra ifrån de dödsfall som inte kan påverkas med induktion, t.ex. allvarliga missbildningar, kromosomavvikelser, ämnesomsättningsrubbningar mm. Om antagandet i SWEPIS, att induktion vecka 41 i stället för vecka 42 skulle kunna minskar det primära utfallet med en tredjedel, även skulle gälla för perinatal dödlighet så handlar ändrade rutiner om att årligen minska antalet fall med ca 17 i vecka 41 (34 dödfödda + 17 neonatalt döda, dividerat med 3) och ca 9 fall i vecka 42+ (18+9, dividerat med 3). Om allt bör göras för att rädda ett liv är det svårt att med dagens kunskapsläge argumentera emot induktion i graviditetsvecka 41. Vad man däremot bör fråga sig är Varför vecka 41? Varför inte rädda även foster i vecka 38, 39 och 40? Frågorna illustrerar förlossningsvårdens dilemma: nollvisionen kan eftersträvas men är orealistisk att nå, även om alla förlossningar skulle induceras eller ske med kejsarsnitt. Fördelar måste vägas mot nackdelar.

Vad får det kosta?

Vad får det kosta att förebygga ett fall av perinatal död genom induktion i graviditetsvecka 41 i stället för i vecka 42? Intuitivt tänker nog många att det får kosta vad det vill! Ett liv är ett liv. Frågar man en verksamhetschef, sjukhusdirektör eller landstingspolitiker kan svaret bli ett annat, beroende på bl.a. tillgången på lokaler, personal och medicinsk utrustning. Beslutsfattare måste också ta hänsyn till kostnader i form av undanträngningseffekter genom att fler induktioner kräver mer av personalens tid.Det riskerar att bli mer vård till förmån för en stor, röststark lågriskpopulation på bekostnad av en mindre, röstsvag högriskpopulation.

Det finns inget forskningsstöd för att förlossningsinduktion i sig utsätter barnet för fara, såvida inte värkarbetet överstimuleras (3). Den enda nackdel som rapporteras i Cochranes forskningsöversikt om överburenhet är ökad risk för instrumentell förlossning (sugklocka/tång) om induktionen sker före graviditetsvecka 41 (3). SWEPIS fann inte heller några statistiska skillnader i förlossningssätt. Men i en presentation av ”Robsonstatistik” (som grupperar kejsarsnitt bl.a. beroende på spontan eller inducerad förlossningsstart) på SFOG-veckan 2018 redovisades högre andel kejsarsnitt vid induktion än vid spontan förlossning även vid fullgången graviditet.

Forskningsöversikter baserade på kvalitativa studier av kvinnors upplevelser av induktion i samband med överburenhet pekar på betydelsen av individanpassad information som förbättrar möjligheten att göra ett informerat val (5, 6). Kvinnor har olika inställning till medicinska ingrepp under förlossningen och induktion kan upplevas som kroppens oförmåga att föda fram ett barn på naturlig väg. I en svensk observationsstudie var induktion associerat med längre förlossning (enligt kvinnans upplevelse) och en sämre förlossningsupplevelse (7).

Den mer principiella frågan är om förlossningsvården i Sverige ska ”medikaliseras” ytterligare. Ska fler kvinnor, d.v.s. de 23% av alla gravida kvinnor som uppnår 41 veckors graviditetslängd (8) bibringas uppfattningen att deras foster löper en så hög risk att dö i moderlivet att medicinsk intervention är nödvändig? På samma sätt som vid erbjudandet om fosterdiagnostik vågar få att säga nej tack, även om de skulle känna stor tveksamhet. Blir inte detta ytterligare ett ”omyndigförklarande” genom att sjukvården talar om var–när-hur kvinnor ska föda för att allt ska gå bra?

Selektera riskgrupper

Sammanfattningsvis vet vi att induktion vid överburenhet har potential att rädda något tiotal foster per år, men till priser av att ett mycket stort antal kvinnor i onödan blir föremål för medicinsk intervention. Om det finns resurser för detta är oklart och om induktion en vecka tidigare än dagens rutin är den bästa användningen av hälso- och sjukvårdens resurser i allmänhet eller kvinnosjukvårdens i synnerhet är tveksamt. Vi tror mer på fortsatt selektion av riskgrupper, kanske också ett ultraljud i vecka 41 som i Stockholm (som i SWEPIS inte hade något dödsfall). Enligt Ingemarsson (4) fanns ingen förhöjd risk för dödföddhet bland omföderskor efter graviditetsvecka 39 och risken för neonatal död ökade först i vecka 42+.

Referenser

1. Wennerholm UB, Saltvedt S, Wessberg A, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. Bmj 2019; 367: l6131.

2. Ingemarsson I. State of the Art (SOTA). Handläggning av överburen graviditet 2006. https://www.sfog.se/media/66778/sotaoverburen.pdf.

3. Middleton P, Shepherd E, Crowther CA. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. The Cochrane database of systematic reviews 2018; 5: CD004945.

4. Ingemarsson I, Kallen K. Stillbirths and rate of neonatal deaths in 76,761 postterm pregnancies in Sweden, 1982-1991: a register study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 1997; 76(7): 658-62.

5. Lou S, Hvidman L, Uldbjerg N, et al. Women's experiences of postterm induction of labor: A systematic review of qualitative studies. Birth 2019; 46(3): 400-10.

6. Akuamoah-Boateng J, Spencer R. Woman-centered care: Women's experiences and perceptions of induction of labor for uncomplicated post-term pregnancy: A systematic review of qualitative evidence. Midwifery 2018; 67: 46-56.

7. Hildingsson I, Karlstrom A, Nystedt A. Women's experiences of induction of labour--findings from a Swedish regional study. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology 2011; 51(2): 151-7.

8. Wennerholm UB, Flisberg A, Hagberg H, et al. Induktion av förlossning vid 41 fullgångna till och med 42 fullgångna graviditetsveckor, en uppdatering av mini-HTA VGR 2007. HTA-rapport 2012:50. Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, HTA-centrum, 2012.

Dela den här sidan