Vårt förhållande till risk

Människans förhållningssätt till risker är ett stort eget forskningsfält som av förståeliga skäl har sin grund i psykologin. Att vi är beredda att ta vissa risker utan att blinka men har nolltolerans för andra är inte lätt att förstå ur ett logiskt perspektiv enbart.

Vi tar risker för att njuta av spänningen och känslan av att ha klarat av en utmaning, eller för att utmana vår rädsla. Vi kan också mer eller mindre frivilligt välja en livsstil förenad med risker, som att röka eller planera in föräldraskapet vid en ålder då fruktsamheten är i avtagande. I vissa fall är man medveten om riskerna i andra känner man inte till dem. Här ger jag exempel från vår egen forskning om det ”uppskjutna barnafödandet”.

Att riskerna för moderns och barnets hälsa stiger med barnaföderskans ålder har i forskarvärlden varit känt en längre tid. Ändå har förstföderskorna i många höginkomstländer blivit allt äldre. Det är i huvudsak ett frivilligt val, även om det finns många andra förklaringar. Dit hör att både kvinnor och män förvärvsarbetar, att man vill bli klar med sin utbildning, få ett stabilt jobb, hinna göra annat i livet först, och att det kan ta lång tid att hitta ”den rätte”(1). Viktigast är kanske att man följer normen i sin egen omgivning. Det kan förklara varför skillnaderna inom ett land som Sverige kan vara stora, som en genomsnittsålder för förstföderskor på 26 år i Fagersta och 32 år i Stockholmsförorten Danderyd (genomsnitt åren 2013-2017).

Hur stora risker handlar det om?

I min forskargrupp ville vi veta hur stor åldersrisken är för väldigt svåra utfall som fosterdöd och mycket för tidig födsel (graviditetsvecka 22-31), men också hur värkrubbningar och bristningar i bäckenbotten som involverar analsfinktern är relaterade till kvinnans ålder (2). Vi använde data från det svenska Medicinska födelseregistret under åren 1990-2011 och undersökte åldersrisken hos både förstföderskor och kvinnor som födde sitt andra och tredje barn. Här presenterar jag endast resultat från förstföderskorna.

I tabellen finns dels en rad som anger hur vanlig respektive diagnos var i en viss åldersgrupp, uttryckt som procent av alla förlossningar, dels en rad som anger åldersrisken. Den senare uttrycks som oddskvot (OR=Odds Ratio) där oddset i en viss åldersgrupp jämförs med en referensgrupp som tilldelats värdet 1. Dessa oddskvoter är justerade för skillnader i kvinnornas bakgrund (t.ex. utbildning, födelseland, rökning och BMI).

Exemplet 35-39-åringar

Att få första barnet i åldern 35–39 år nästan fördubblade risken för fosterdöd jämfört med att få barn i åldern 25–29 år (3). I absoluta tal var risken för den enskilda kvinnan ändå låg, då andelen döda barn i livmodern var 0,2 procent av antalet gravida i den yngsta gruppen jämfört med 0,4 procent i den äldre.

Risken för mycket för tidig födsel ökade med 70 procent om kvinnan var 35–39 år jämfört med 25–29 år (4). Andelen barn som föddes mycket för tidigt var 0,7 procent i den yngsta gruppen och 1,3 procent i den äldre. Komplikationen var alltså vanligare än fosterdöd.

Den vanligaste av våra undersökta diagnoser var någon form av värkrubbning, exempelvis långdragen förlossning. Risken i åldern 35-39 var ungefär dubbelt så hög jämfört med kvinnor som var 25 år och yngre (5). Diagnosen förekom hos 17 procent av förstföderskorna i den yngsta gruppen och 29 procent i den äldre gruppen.

Slutligen, risken för bristning i bäckenbotten var ungefär dubbelt så hög bland kvinnor som var 35 år och äldre (här fick vi slå ihop alla över 35 år i en grupp) jämfört med den yngsta gruppen (6). Komplikationen förekom hos 4 procent av de yngsta och 8 procent av de äldsta.

Ålder som enskild riskfaktor var relativt lika hos kvinnor som fick första, andra och tredje barnet, förutom åldersrisken för fosterdöd som endast ökade vid första barnet. Den totala risken för de fyra utfallen var ändå lägre med andra och tredje barnet eftersom komplikationerna i sig då var ovanligare, särskilt värksvaghet och bäckenbottenbristning. Riskökningen på grund av ålder skedde därmed från en lägre nivå.

Även andelen operativa förlossningar ökar med åldern

Andelen kejsarsnitt och förlossningar med sugklocka ökar med kvinnans ålder, bland annat på grund av komplikationerna ovan. Värksvaghet är en viktig indikation för kejsarsnitt och risken för allvarlig bristning i bäckenbotten ökar vid förlossning med sugklocka. Figuren nedan gäller förstföderskor.

Risker orsakade av andra är svårare att hantera

Medan det kan kännas naturligt att planera in första barnet en bra bit efter 30-årsdagen, eftersom vännerna gör detsamma, kan det vara svårare att acceptera om något går fel därefter. Risken för fosterdöd eller mycket för tidig förlossning i gruppen 35-39-åriga förstföderskor var liten enligt ovan. Och varför skulle den drabba just mig? Men en motsvarande riskökning orsakad av vårdinrättningen och dess personal skulle vara svårare att hantera.

Inom förlossningsvården får ingenting hända i form av felbehandling som skadar mor eller barn. Förväntningarna på den medicinska och teknologiska vården är högt ställda och det får inte finnas någon mänsklig faktor, lika lite som under flygresan. Det är rimliga förväntningar i den utsatta situation kvinnan och barnet befinner sig i under födandet. Men också för att den moderna förlossningsvården aldrig varit säkrare. Ändå är det en verksamhet där katastrofer kan inträffa utan att något fel egentligen begåtts, helt enkelt för att allt i människans liv inte kan kontrolleras, särskilt inte i dess början och slut. Dessutom finns en mänsklig faktor och misstag begås, ibland på grund av stress, överbeläggning eller andra omständigheter.

För fölossningsvårdens personal gäller att risktänkandet räddar liv, minskar sjuklighet och förhindrar att en liten grupp kvinnor och barn drabbas av en stor andel av de allvarligaste komplikationerna. Men risktänkandet har också baksidor. När det överförs till friska kvinnor med normal graviditet riskerar en stor grupp kvinnor att i onödan drabbas av mer eller mindre allvarliga komplikationer. Den höga andelen kejsarsnitt och förlossningar med sugklocka i många länder är ett sådant problem. Kejsarsnitt ökar risken för blödning och infektion hos mamman och övergående andningsstörning hos barnet. Kejsarsnitt vid första barnet ökar också risken för kejsarsnitt kommande förlossningar och därmed risken för mer allvarliga komplikationer på grund av snittets försvagning av livmoderväggen eller på grund av sammanväxt av moderkakan i livmoderväggen (7).  Förlossning med sugklocka tredubblade risken för allvarlig skada i kvinnans bäckenbotten enligt en av våra egna studier (6).

Orealistiska förväntningar kan leda till att personalen blir överdrivet ängslig för att göra fel. Man vet att man sällan blir anklagad eller anmäld för att ha gjort för mycket, däremot för lite. Följden blir fler onödiga kontroller och interventioner, som i sin tur är kostnadsdrivande.

Prevention är svårt men möjligt

Hög ålder vid barnafödandet handlar om livsstil på samma sätt som fetma och rökning, och de praktiska konsekvenserna av våra forskningsresultat är framför allt förebyggande arbete. Men det är betydligt svårare att ändra människors livsstil än att ändra sjukvårdens rutiner under graviditet och förlossning. Och resultaten är svårare att avläsa än dem från våra kliniska studier. Det preventiva arbetet mot rökning har varit framgångsrikt, men det tog lång tid och engagemang av hela samhället innan siffrorna gick ner på allvar. Utmaningen för mig och mina forskarkollegor är att föra ut våra forskningsresultat om åldrandets effekter i samband med barnafödande; att informera om att det biologiskt optimala är att få första barnet före 30-årsåldern, helst i åldern 20–25. Det är en information som inte bör riktas till dem som vill ha barn men redan väntat för länge utan till skolungdomar och studenter.

Skolans biologi bör innehålla information om att hela kroppen åldras, inte bara ägganlagen som sätter gräns för befruktningen. Exempelvis börjar blodkärlens förkalkning redan i tidig ålder. Det finns indirekta belägg för att blodflödet över moderkakan försämras med stigande ålder på grund av förkalkningar i livmoderväggens blodkärl (8). Den slutsatsen baserades på analys av livmodern hos 62 icke gravida kvinnor som obducerades efter att ha dött i olyckor. Man fann att sklerotiska förändringar ökade från 11% i åldern 17-19 år till 83% efter 39-årsåldern. Om dessa åldersförändringar försämrar blodflöde över navelsträngen till barnet skulle det kunna vara en bidragande orsak till fosterdöd, kanske också till mycket för tidig födsel. Den åldersrelaterade minskningen av hormonet progesteron, som har en livmodersammanhållande funktion, kan möjligen också bidra till den senare komplikationen. När det gäller risken för värkrubbning, t.ex. i form av långdragen förlossning, och allvarliga bristningar i bäckenbotten, kan man tänka på åldersförändringar i muskler och vävnader. Många idrottsmän presterar på topp i 25-årsåldern, vilket ger en vink om varför de två senaste komplikationerna i våra studier förekom mer sällan i åldern 20-24.

Referenser

1. Vika Nilsen A. Factors associated with having the first baby at an advanced age. Doctoral Thesis. Stockholm: Karolinska Institutet; 2014.

2. Waldenstrom U. Postponing parenthood to advanced age. Upsala Journal of Medical Sciences 2016: 1-9. (Sammanfattning)

3. Waldenstrom U, Cnattingius S, Norman M, Schytt E. Advanced Maternal Age and Stillbirth Risk in Nulliparous and Parous Women. Obstetrics and Gynecology 2015; 126(2): 355-62.

4. Waldenström U, Cnattingius S, Vixner L, Norman M. Advanced maternal age increases the risk of very preterm birth irrespective of parity: a population-based regisster study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2017;124(8):12335-1244.

5. Waldenstrom U, Ekeus C. Risk of labor dystocia increases with maternal age irrespective of parity: a population-based register study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2017; 96(9): 1063-9.

6. Wadenström U, Ekeus C. Risk of anal sphincter injury increases with maternal age irrespective of parity: a population-based register study. BMC pregnancy and childbirth 2017;17(1):306.

7. Ekdahl L, Westergren Söderberg M. Tidigare kejsarsnitt ökar risken för svåra graviditetskomplikationer. Beskrivningar av två fall med livshotande blödningar. Läkartidningen 2013; 110:CHY6.

8. Naeye RL. Maternal age, obstetric complications, and the outcome of pregnancy. Obstetrics and Gynecology 1983; 61(2): 210-6.

Dela den här sidan