EVIDENS, PARADIGM OCH FEMINISM

Jag har i bloggen gett många exempel på kunskapsluckor inom ”vård, skola, omsorg”, dvs. sektorer i samhället som berör stora delar av våra liv och finansieras gemensamt via skatten. Kunskapsluckorna skulle troligen vara färre om det hade funnits intresse, kompetens, pengar och tid för ordentliga utvärderingar. Och med ordentliga menar jag studier som kan ge svar på frågan om interventioners effekter. Jag syftar främst på randomiserade kontrollerade studier, så kallade RCT (Randomized Controlled Trial), som betraktas som ”gyllene standard” bland effektstudier. När Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) gör bedömningar av om en viss metod är evidensbaserad eller ej väger forskningsresultat från randomiserade kontrollerade studier tyngst.

När jag i början av 1980-talet planerade min studie om tidig hemgång och hemvård efter förlossningen kändes det självklart att även ha en jämförelsegrupp med kvinnor som låg kvar på BB den traditionella vårdtiden, likaså att fördelningen till de två grupperna skulle vara slumpmässig. Jag hade vid tidpunkten ingen djupare kunskap i forskningsmetodik och tog därför kontakt med en erfaren forskare för att testa mina idéer. Han hade stort intresse för vetenskapsteori och den nya vårdforskningen. Han avfärdade bestämt mitt förslag till upplägg och välkomnade mig åter om jag ville bedriva ”riktig forskning”, vilket för honom mer handlade om teoribildning än handfast utvärdering. Då förstod jag att det fanns stora meningsskiljaktigheter inom forskarvärlden.

Brister i min egen studie

Jag kontaktade därefter kvinnokliniken i Uppsala och fick gehör för mina idéer. Gynekologen Gunilla Lindmark blev huvudhandledare och barnläkaren Claes Sundelin bihandledare under min forskarutbildning. Båda var erfarna och välrenommerade forskare i medicinens värld. Trots stödet av denna kompetens skulle mitt avhandlingsarbete i dag inte uppfylla kvalitetskraven för randomiserade studier. Metodiken har nämligen utvecklats dramatiskt under de senaste decennierna. Min studie skulle få godkänt som feasability study (att studien var praktiskt genomförbar) eller pilotstudie (förstudie i mindre skala), men inte klara dagens publiceringskrav i mer högt rankade vetenskapliga tidskrifterna.

Det största problemet var att vi i analyserna tog bort de kvinnor som hade lottats till försöksgruppen i slutet av graviditeten men som efter förlossningen ångrade sig och stannade på BB den traditionella vårdtiden. Vid tidpunkten kändes det logiskt för de hade ju inte exponerats för interventionen. Men på detta sätt satte vi slumpen ur spel och fick ett selektivt bortfall som kan ha påverkat resultaten till försöksgruppens fördel. I dag ska analyserna utgå från avsikten i samband med lottningen (intention-to-treat), dvs. alla som lottas ska ingå i analyserna även de som senare avviker från studiens intentioner.

Ett annat problem var att vi inte hade gjort någon powerberäkning för att fastställa hur många gravida som behövdes för att besvara studiens viktigaste frågor. Studien var egentligen för liten.

I dag skulle studieplanen dessutom ha anmälts till ett särskilt register redan innan datainsamlingens början. På detta sätt kan man nu för tiden följa upp om studier efter några år har publicerats eller ej. Syftet är att minska risken för snedvridningar av kunskapsläget, bland annat genom att identifiera studier som inte publicerats på grund av att forskarna inte fann några skillnader mellan försöks- och kontrollgrupperna. Detta mot bakgrund av problemet att vetenskapliga tidskrifter är mest intresserade av att publicera signifikanta effekter.

Den här utvecklingen mot allt högre krav för att minimera felkällor grundar sig på empiriska studier som visat hur lätt det är att dra felaktiga slutsatser av utvärderingar. Arbetet inom framför allt Cochrane Library men också svenska SBU har bidragit till utvecklingen av metodiken och till att kraven på evidens har börjat formuleras i samhället, inte bara inom medicinen utan även inom vård, skola och omsorg. Men hur kommer det sig att den typ av studier som mest rigoröst vill minimera felkällor för att komma fram till orsakssamband inte haft och fortfarande inte har stor plats inom skola, omsorg och vård (medicinen undantagen)?

Paradigmkriget

Att genomföra randomiserade kontrollerade studier är resurskrävande vilket kan vägas mot att studier med lågt bevisvärde, som ger osäkra svar, i längden kan bli ännu dyrare. Kontrollerade studier kan vara svåra att genomföra och i vissa fall oetiska vilket kan vägas mot att de kan vara ett bättre alternativ än okontrollerat experimenterande såsom skett i skolans värld. Men bristen på RCT inom vård, skola, omsorg handlar mindre om resurser och etik än om synen på kunskap och hur kunskap växer fram.

Sociologen Ann Oakley diskuterar frågan i boken Experiments in Knowing (1) där ett kapitel handlar om ”paradigmkriget”. Termen paradigm blev populär i början av 1960-talet efter en bok av fysikern Thomas Kuhn (2). Ett paradigm kan beskrivas som en förebild, ett idealexempel eller mönster inom vetenskapen, men begreppet används mångtydigt, även av Kuhn själv. Det krig Oakley åsyftar är det som sedan slutet av 1960-talet pågått mellan ett paradigm som beskrivs som positivistiskt, naturvetenskapligt och kvantitativt och ett annat som beskrivs som naturalistiskt, tolkande och kvalitativt. Den bakomliggande kunskapssynen beskrivs lite tillspetsat av Oakley: ”Medan forskare i ett läger tror att de studerar den verkliga världen, som består av saker som det är möjligt att finna ut något om, ifrågasätter det andra lägret själva idén om att det finns någon enskild verklighet att avslöja, och betraktar jakten på ’hårda data’ som opraktisk och ouppnåelig. Vad som för den ena sidan är fakta är för den andra ett komplext och ogenomträngligt kalejdoskop av tungt konstruerade innebörder”.

När jag tillträde professuren i omvårdnad vid Karolinska Institutet 1998 hamnade jag mitt i denna paradigmstrid. Det visade sig vara inte enbart ett svenskt fenomen utan ett internationellt och påverkade vissa professioner men inte andra, t.ex. sjuksköterskor men inte läkare. Det konkreta uttrycket var att kvalitativ forskning betraktades som gyllene standard medan kvantitativ forskning av den typ jag själv bedrev sågs med mindre blida ögon. Flertalet av de sjuksköterskor som var doktorander undersökte fenomen inom vården, oftast genom djupintervjuer av ett mindre antal patienter eller personal. Intervjuerna skrevs sedan ut ordagrant och analyserades med hjälp av olika metoder eller ansatser inom kvalitativ metodik. 

Ann Oakley, som själv bedrivit banbrytande kvalitativ forskning om barnafödande och moderskap (3,4), försöker förstå varför det uppstått så starka motsättningar mellan förespråkare för kvalitativa respektive kvantitativa metoder och varför det kvalitativa paradigmets försvarare har varit särskilt stridslystna. Paradigmstriden fick mycket energi av den framväxande kvinnorörelsen under 1960- och 70-talen, menar hon. Men det kvalitativa paradigmet blev också en del av professionaliseringen inom flera kvinnliga yrken, bland annat inom vård, skola, omsorg, men också bland feministiska samhällsvetare.

Forskningsmetoder blir ideologiska

Den metodologiska diskussionen kom att få en ideologisk prägel där skillnaderna mellan paradigmen har beskrivits i form av mer eller mindre laddade motsatser som maskulin-feminin, hård-mjuk, rationell- intuitiv, intellektuell-känslomässig, kontroll-förståelse, objektiv- subjektiv, repression-expression, röst-tystnad. Det ”kvalitativa” kom därmed att representera inte bara det privata och den subjektiva erfarenheten utan även underordning, medan det ”kvantitativa” representerade den publika och objektiva världen och därmed överordning. Därmed kom paradigmstriden även att handla om ”kriget” mellan könen och mellan dem med och utan makt. Det kan enligt Oakley förklara varför kvalitativa metoder ofta förespråkas för forskning om eller med grupper som har mindre makt, såsom kvinnor, barn, funktionshindrade, etniska minoriteter, romer, patienter, homosexuella – dvs. alla som är exkluderade från den vita, manliga, starka kulturen. Men paradigmargumentet har egentligen ingen relevans för forskningens praktik och dess teknikaliteter, menar Oakley. För det är lätt att visa att de två formerna av forskningsmetoder inte alls är varandras motsatser, även om de på många sätt är olika. Exempelvis är kvantifiering även vanlig i kvalitativ forskning men uttrycks inte i form av siffror utan i ord som ”alla”, ”de flesta”, ”vanligen” osv. Och kvantitativ forskning studerar även den subjektiva världen, såsom känslor, upplevelse och erfarenheter. Många forskare, inklusive jag själv, använder sig av en blandning av olika metoder, exempelvis kompletteras ofta kontrollerade experiment med kvalitativa data och studier av processer. Men som ideologiska representationer är de två paradigmen varandras motsats. Det väcker en fråga som är alltför komplex för att diskuteras i den här bloggen, nämligen den om vilka materiella och ideologiska processer som har gett upphov till de två olika sätten att se på kunskap och dess framväxt.

Att det kvalitativa paradigmet har fått så starkt inflytande inom kvinnodominerade forskningsområden som vård, skola och omsorg har bidragit till att experimentell forskning har blivit en bristvara och därmed också kunskapen om verksamhetsinnehållets effekter på dem verksamheten är till för. Min bild är att en förändring är på väg. Men i takt med att allt fler politiker, verksamhetsansvariga och forskare tar ordet ”evidensbaserad” i sin mun kommer också fler att vilja problematisera begreppet. Det är i sin ordning och något positivt för alla metoder har sina begränsningar. Utan kritisk granskning ingen utveckling. Men det är också värdefullt att studera historien för att inte upprepa den. 

Tillbakablick

Experimentella studier har inte varit begränsade till medicinen och naturvetenskapen utan använts inom socialvetenskapen under lång tid. Metodutvecklingen inom psykologin var en inspirationskälla när amerikanska forskare redan i slutet av 1890-talet och början av 1900-talet började utvärdera inlärningsmetoder genom jämförelse med en kontrollgrupp. År 1916 användes kontrollgrupp i 14 procent av de kliniska experiment som rapporterades i Journal och Educational Psychology (5). Fördelarna med slumpmässig fördelning av individer till försöks- och kontrollgrupp beskrevs redan 1923 av pedagogen McCall (6) men den mer officiella tillämpningen av RCT brukar tillräknas utvärderingen av streptomycin för behandling av lungtuberkulos år 1946.

Intressant är att protester mot experimentella studier förekom även före den moderna feminismen, men då formulerad som kritik mot behaviorismen snarare än som kritik av positivismen. Historien tyder alltså på att en harmonisk balans mellan experimentella studier och observationsstudier kan vara svår att uppnå. I grunden handlar det inte om forskningsmetoder utan om den kunskap man vill få fram under en viss tid och i ett visst sammanhang.

Under den tid jag själv kan överblicka har det varit motiverat att inom vårdforskningen kämpa för ökad legitimitet åt kvalitativa forskningsmetoder på grund av avsaknaden av kunskap om vårdandet som fenomen och om patienters upplevelser av sjukdom, hälsa och livskvalitet. Kvalitativa studier med djupintervjuer av patienter och personal har bidragit till ökad förståelse för olika fenomen inom vården. De har även gett underlag till frågor som sedan har kunnat riktas till större patientgrupper i form av enkätundersökningar i kvantitativa studier.

Men det handlar också om pendelrörelser. När ett visst paradigm och dess favoriserade forskningsmetoder har dominerat under lång tid uppstår ett tomrum av obesvarade frågor. Den här bloggen handlar om ett sådant tomrum, nämligen underskottet på effektstudier inom vård, skola, omsorg. Förhoppningsvis behöver pendelrörelserna inte bli lika kraftiga i framtiden.

Referenser

1. Oakley A. Experiments in knowing. Gender and method in the social sciences. Storbritannien: Polity Press; 2000.

2. Kuhn T. The Structure of Scientifc Revolutions. Chicago: University of Chicago Press; 1962.

3. Oakley A. Becoming A Mother. Oxford: Martin Robertson & Company; 1979.

4. Oakley A. Wome Confined. Towards a Sociology of Childbirth. Oxford: Martin Robertson & Company; 1980.

5. Danzinger K. Constructing the Subject: historical origins of psychological research. Cambridge: Cambridge University Press; 1990.

6. McCall W. How to Experiment in Education. New York: Macmillan; 1923.

Dela den här sidan