Ulla Waldenström och Ingela Lundgren, barnmorskor och professor emeritæ: Stordrift är en förklaring till förlossningskrisen.

Nu behövs fler småskaliga BB-avdelningar runt om i landet för att lösa krisen.

Under en paneldebatt om förlossningsvårdens organisation i slutet av 1980-talet varnade näringslivets dåvarande nestor Curt Nicolin för att organisera sjukvården utifrån industrins modell. Det är ju inte varor som produceras, utan människor som vårdas.

Under lång tid betraktades 4 000 förlossningar per år som maxtaket för en klinik. Men i fjol hade Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg över 10 000 förlossningar, Södersjukhuset i Stockholm 7 500 och Skånes universitets¬sjukhus i Malmö drygt 5 000.

Storskalig vård kräver mer personal. Därmed minskar möjligheten att lära känna medarbetarnas kompetens och omdöme. Den kunskapen är central i en verksamhet som bygger på sam¬arbete mellan två professioner som har olika roller och delvis olika perspektiv på vården. Barnmorskan har ansvar för den normala födelseprocessen och tillkallar läkare vid avvikelser från densamma.

Barnmorskan är den som står närmast den födande och bör därför vara särskilt lyhörd för kvinnans behov. Läkaren har större medicinskt ansvar och får ofta fatta viktiga beslut i akuta situationer. Barnmorskan måste lita på läkaren och läkaren på barnmorskan. Samarbetet kunskapsberikar och är till ömsesidig glädje när man litar på varandra.

När denna tillit brister kan det handla om barnmorskor som anser att läkare i onödan ingriper medicinskt i födelseprocessen eller läkare som ifrågasätter barnmorskors medicinska kompetens. I en färsk doktors-avhandling av Malin Hansson vid Göteborgs universitet fann läkare och vårdchefer att många barnmorskor gick sin egen väg och utövade sitt arbete bakom stängda dörrar. Ett förslag att lösa problemet var ytterligare riktlinjer.

I en storskalig vård behövs många promemorior. Manualdriven vård ger arbetsledare viss kontroll och medarbetare en känsla av att ha ryggen fri, men arbetsformen riskerar att urgröpa självständigt tänkande och professionellt ansvarstagande. Ökad kontroll minskar arbetstillfredsställelsen hos dem som valt att arbeta inom förlossningsvård för att verksamheten erbjuder variation, stimulans och utmaning.

Att professionerna får utveckla sina kompetenser gynnar patienterna. En medicinskt säker vård är central, men upplevelsen av förlossningen är också viktig eftersom den kan påverka framtida reproduktion. En doktorsavhandling av Karin Gottvall vid Karolinska institutet visar att förstföderskor som skattade sin förlossning som en negativ upplevelse i högre grad avstod från att få ett andra barn under de följande tio åren jämfört med kvinnor som skattade upplevelsen mer positivt.

I en storskalig vård ökar risken för att det enkelt mätbara får prioritet framför det komplicerade och svårmätbara. Till det senare hör omvårdnad i form av¬ lyhördhet för patientens behov, stöd och omsorg. Bristande stöd, att inte känna sig delaktig och upplevelse av kontrollförlust ökar risken för en traumatisk förlossningsupplevelse, visar en svensk nationell studie.

Inom förlossningsvården ligger oron tätt under ytan. Inget allvarligt får hända, samtidigt som alla vet att just det kan hända. Oron finns hos personalen som är rädd för att göra fel och därmed hellre gör för mycket än för lite. Oron finns hos den födande kvinnan och hennes partner som kanske går igenom det mest dramatiska i sina liv.

Därför är det särskilt viktigt att förlossningskliniker är trygga arbetsplatser där medarbetarna känner tillit till varandra. Det är ett mål som är enklare att uppnå i en småskalig miljö.

På nätet finns en enkät som startade 2016 och som riktar sig till kvinnor som nyligen fött barn. Närmare 6 000 mammor har hittills fyllt i den. Resultaten tyder på att mindre förlossningskliniker i högre grad tillgodoser de födandes behov.

Av landets cirka 40 förlossningskliniker hade åtta av de tio högst rankade 2 000 eller färre förlossningar. De fyra högst rankande klinikerna är inte inräknade eftersom de numera är stängda: BB Sofia och Södra BB i Stockholm, Sollefteå samt Karlskoga.

Ett skäl att centralisera förlossningsvården och lägga ner mindre BB har varit att ansvariga trott sig förbättra utfallet för barnen. Men en genomgång av fem nordiska studier visade inga entydiga samband mellan sjukhusstorlek och dödlighet hos barnet.

Förlossningsvården i våra nordiska länder ser olika ut. Andelen förlossningskliniker med tillgång till barnklinik varierade 2018 från drygt 87 procent i Finland, 83 procent i Sverige och 70 procent i Danmark till 38 procent i Norge och bara 25 procent på Island. Småskaliga ABC-enheter (Alternative Birth Centers) fanns på Island, i Norge och Danmark, men inte i Sverige och Finland.

Under samma år var den perinatala dödligheten (dödfödda plus döda under första levnadsveckan) lägst i Finland och på Island (4,1 respektive 4,2 promille), ungefär lika i Norge och Sverige (4,7 respektive 4,8 promille) och högst i Danmark (5,8 promille).

Orsaken till de stora förlossningsklinikerna i Sveriges storstäder är troligen ekonomisk. Det är lätt att förstå det rationella i att samordna administrativ verksamhet, men svårare att bedöma utfall relaterade till kärnverksamheten. Vi har inte funnit någon studie som visar att stordrift i förlossningsvården är lönsam på kort eller lång sikt.

Krisen i förlossningsvården beror inte på dåliga medicinska resultat. I det avseendet är Sverige lika bra som många andra höginkomstländer. Kanske kan det förklara varför barnmorskors kritik av sina arbetsförhållanden har ignorerats under många år.

När så många nu fått nog är det dags att rikta blicken mot de organisatoriska strukturerna:

1. Det behövs fler förlossningsplatser. Enligt en sammanställning i DN (29/11) har över hälften av alla förlossningsenheter lagts ner sedan 1970-¬talet, samtidigt som landets befolkning ökat med nästan 30 procent.

2.Det behövs fler och mindre förlossningskliniker. Stordriften inom förlossningsvården bör brytas för att få en lugnare och humanare vård. Fler mindre enheter kan i storstäderna öka valfriheten och i glesbygd minska risken att föda under transport.

3.Barnmorskans autonomi bör stärkas i arbetet med det normala barnafödandet. Differentiering av vården i skilda enheter för riskförlossningar och friska kvinnor med förväntad normal förlossning bör övervägas, i enlighet med goda erfarenheter från Norge. Med denna strategi kan barnmorskor lockas tillbaka till förlossningsvården och kvinnor få ett bättre stöd under förlossningen med minskad risk för en traumatisk förlossningsupplevelse.

DN Debatt. 8 december 2021

Dela den här sidan