Är hinnsvepning säkert?

”Det utförs enormt många hinnsvepningar i dag på allt och alla”, säger en kollega och ber mig undersöka det vetenskapliga stödet för metoden. Det är inte första gången jag hör att åtgärden har ökat kraftigt efter debatten kring studien SWEPIS som jag tidigare skrivit om på bloggen under rubriken ”Induktion i vecka 41?”.

Vad är hinnsvepning?

Syftet med hinnsvepning är att få igång värkarbete. Proceduren kan göras när livmoderhalsen har öppnats så mycket att läkaren eller barnmorskan kan få in ett finger eller två och göra en svepandande cirkulär rörelse som får den nedre delen av fosterhinnorna att lossna från livmoderväggen. På detta sätt stimuleras frisättningen av prostaglandin som i sin tur kan påskynda livmoderhalsens mognad och stimulera livmoderns aktivitet och därmed chansen att förlossningen kommer igång. Åtgärden som kan vara smärtsam kan göras i samband med en vanlig vaginalundersökning.

Hinnsvepning en form av induktion

Induktion innebär artificiell stimulering av livmoderns sammandragningar för att få igång förlossningen. Det kan ske mekaniskt, kirurgiskt och/eller farmakologiskt (1). Hinnsvepning räknas till de mekaniska metoderna och är en av de äldsta. Att ta hål på fosterhinnorna, s.k. amniotomi, räknas som en kirurgisk metod. Amniotomi ökar risken för infektion och nedfallande navelsträng om fosterhuvudet inte är fixerat i bäckeningången. När man i vården talar om att inducera förlossningen syftar man vanligen på farmakologiska metoder, ibland kombinerat med amniotomi. Med farmakologisk menas tillförsel av någon form av prostaglandiner, antingen per oralt, i slidan, i livmoderhalsen eller via blodet. Farmakologiska metoder kan öka risken för överstimulering av livmodern, livmoderbristning, värkrubbning och påverkan på mor och barn (2). Internationella medicinska riktlinjer anger att induktion av förlossningen endast bör göras om det finns tydliga tecken på att ett fortskridande av graviditeten innebär en större risk för mor och barn än riskerna med induktionen som sådan (2).

Indikationer för induktion kan vara överburen graviditet, för tidig vattenavgång, tillväxthämmat foster, fosterdöd och högt blodtryck. Den vanligaste indikationen är överburenhet och induktion brukar rekommenderas i graviditetsvecka 42, men på vissa ställen i graviditetsvecka 41. Skillnaden beror på olika tolkningar av forskningsresultaten i studien SWEPIS (se tidigare blogginlägg). Drygt 20 procent av gravida uppnår graviditetsvecka 41 och 10 procent graviditetsvecka 42 (3).

Om hinnsvepning på Internet

En Googlesökning på ”membrane sweeping” och det synonyma uttrycket ”membrane stripping” gav 2,5 respektive 6,7 miljoner träffar. Det illustrerar att hinnsvepning är en vanlig procedur i världen och att behovet av information är stort. Man kan läsa att hinnsvepning förutsätter att livmodern är öppen för minst ett finger och att proceduren kan göras i samband med en vanlig gynundersökning. En utländsk sida tar upp att hinnsvepning ofta görs utan kvinnans samtycke vilket kritiseras eftersom en majoritet av kvinnorna i en studie ansåg att ingreppet var smärtsamt. Hinnsvepning anges som olämpligt om kvinnan tidigare har fött med kejsarsnitt, bär på fler än ett foster, har tidigare fött för tidigt, har en infektion i underlivet eller om moderkakan täcker livmoderns öppning. De vanligaste fördelarna anges vara minskad risk att gå långt över tiden och därmed minskad risk för induktion med läkemedel. Det påstås att hinnsvepning ökar chansen att föda spontant vaginalt. Bland nackdelarna nämns, förutom smärta vid ingreppet, risken för blödning, att hinnorna brister och därmed infektionsrisken ökar samt oregelbundna och overksamma sammandragningar som kan störa nattsömnen.

Men vad säger då forskningen?

I vanlig ordning undersöker jag först om det finns en forskningsöversikt med metaanalys i Cochrane Library. Till min glädje finner jag Membrane sweeping for induction of labour från år 2020 (4). Den innehåller 44 randomiserade kontrollerade studier varav 40 med sammanlagt 6548 kvinnor där hinnsvepning i försöksgruppen jämförs med ingen behandling i kontrollgruppen. De ingående studierna är påfallande små, med i genomsnitt 164 kvinnor motsvarande 82 i varje grupp. Det gör det svårt att undersöka sällsynta men potentiellt allvarliga risker, exempelvis påverkan på barnet. Av publikationsåren framgår att forskningen om effekten av hinnsvepning i form av randomiserade kontrollerade studier kom igång på 1990-talet (1970-talet: 1 studie, 1980-talet: 0 studier, 1990-talet: 18 studier, 2000-talet: 8 studier, 2010-talet: 12 studier).

Tabellen nedan presenterar resultaten. Hinnsvepning ökade förekomsten av ”spontan” förlossningsstart (i forskningsöversikten finns inga citationstecken runt ordet spontan, men en förlossning som startar efter hinnsvepning, dvs. en mekanisk intervention, bör enligt min uppfattning inte beskrivas som spontan) och minskade andelen induktioner med läkemedel. Men hinnsvepning hade ingen effekt på förlossningssättet, dvs. om kvinnan födde spontant eller med kejsarsnitt. Inga effekter observerades på mors och barns hälsa. Tänkbar överstimulering av livmodern med eller utan hjärtpåverkan hos barnet hade inte studerats. Inga skillnader observerades i de s.k. sekundära utfallen, som instrumentell vaginal förlossning, epiduralbedövning, värkstimulering, blödning och låg Apgarpoäng på barnet.

Lågt bevisvärde

Av tabellen framgår att de positiva effekterna av hinnsvepning på förlossningens start och behovet av farmakologisk induktion hade lågt bevisvärde. Hur kan det komma sig? I en forskningsöversikt med metaanalys räknar man fram den sammanvägda effektstorleken baserat på resultaten av de enskilda studierna. Studiernas bidrag viktas utifrån storleken på urvalet (eller mer exakt utifrån fördelningens spridning). Som jag redan nämnt var majoriteten av studierna små, endast en hade drygt 700 deltagare. Vid bedömningen av ett resultats bevisvärde tar man också hänsyn till eventuella olikheter mellan studierna, den s.k. heterogeniteten. Studierna bör inte vara allt för olika när det gäller lokalt sammanhang, studiepopulationens sammansättning, interventionernas exakta utformning, kontrollvillkoren, sättet att mäta effekterna och studiedesign (Mer om sammanvägning av resultat i SBUs Handbok) (5). De studier som låg till grund för analyserna av hinnsvepningens effekt på förlossningens start respektive medicinska induktioner var sinsemellan olika och måtten på heterogenitet var signifikanta i båda fallen (p mindre än 0,00001). 

Exempelvis genomfördes studierna i många olika kulturer, framför allt i Asien och USA men några i Europa och ett fåtal i Afrika. Urvalet av kvinnor varierade i fråga om paritet, livmoderhalsens mognadsgrad och i vilken graviditetsvecka hinnsvepningen gjordes. Några studier redogjorde inte för hur interventionen genomfördes, t.ex. om den gjordes vid ett eller flera tillfällen. Faktorer som dessa har sannolikt bidragit till heterogeniteten och förklarar det låga bevisvärdet enligt GRADE-skalan.

Mina kommentarer

Bakgrunden till den här texten är rapporter om att hinnsvepning har ökat i svensk mödra- och förlossningsvård. Hur mycket, eller om det finns geografiska skillnader, är i nuläget svårt att säga. Men ökningen har med överburenhet att göra. Diskussionen kring SWEPIS-studien har troligen oroat både läkare, barnmorskor och gravida som, när datum för beräknad förlossning passerat, inte vill vänta tills förlossningen startar spontant. Då verkar kanske hinnsvepning som ett ofarligt försök att hjälpa naturen på traven. Men är det ett harmlöst ingrepp?

Mitt svar utifrån denna forskningsgenomgång är att vi inte vet. Det råder inte brist på mängden studier men däremot på bra studier. Det är förvånande med tanke på att metoden tycks vara utbredd i många länder. Det är också förvånande att studierna är så små att de inte medger slutsatser om allvarliga men sällsynta komplikationer, till exempel överstimulering av livmodern med eller utan påverkan på barnets hjärtfrekvens, hinnbristning, blödning och infektion. För det vore relativt enkelt att lotta kvinnor till hinnsvepning eller ingen intervention alls.

Mitt förslag är att hinnsvepning i Sverige endast ska göras inom ramen för ett sådant forskningsprojekt, alltså en multicenterstudie med statistisk power att även undersöka risker. En sådan studie bör föregås av en kartläggning av dagens praxis som ger svar på frågor som:

- Hur vanligt är hinnsvepning?

- I vilken graviditetsvecka?

- Krav på cervix mognadsgrad?

- Hur går det till?

- En eller fler gånger?

- Kontraindikationer/selektion av kvinnor?

- Erfarenhet av komplikationer?

- Upplevd framgång med metoden?

Slutligen

 Förlossningsvård är en fantastisk verksamhet. Här kommer nästan alla våra barn till världen och här föds föräldraskap. Det går nästan alltid bra men här finns också smärta, komplikationer och död. Därför är oro och ibland ångest en del av verksamheten, hos såväl patienter som personal. Ingenting får hända, ändå vet alla att det händer. Som personal har vi skyldighet att göra vårt bästa. Till det har vi två redskap. Det ena är att arbeta utifrån vetenskaplig evidens. Om sådan inte finns, forska! Det andra är att försöka minska ångestnivån genom att skapa trygghet och stärka kvinnors egen tillit till sin kropps förmåga.

Att svara en frisk kvinnan med normal graviditet som bara gått några dagar över tiden men är trött på graviditeten att ”då kan vi stimulera med lite hinnsvepning” är inte seröst. I förlängningen minskar tilltron till både kvinnokroppen och naturen.  

Referenser

1. Alfirevic Z, Keeney E, Dowswell T, et al. Which method is best for the induction of labour? A systematic review, network meta-analysis and cost-effectiveness analysis. Health technology assessment 2016; 20(65): 1-584.

2. Organization WH. WHO recommendations for induction of labour. 2011. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44531/1/9789241501156_eng.pdf.

3. Middleton P, Shepherd E, Crowther CA. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. The Cochrane database of systematic reviews 2018; 5: CD004945.

4. Finucane EM, Murphy DJ, Biesty LM, et al. Membrane sweeping for induction of labour. The Cochrane database of systematic reviews 2020; 2: CD000451.

5. SBU. Sammanvägning av resultat. SBU Handbok, Kapitel 9. 2017. https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel09.pdf.

Dela den här sidan