Det går inte att lappa och laga en trasig förlossningsvård

                                             

                                             DN DEBATT 17/12 2022.


Förr stod barnmorskestudenter i kö till förlossningen – men inte längre. Verksamheten präglas av rädsla för att göra fel, samtidigt som byråkratin växer och de stora besluten tas allt längre bort från barnmorskorna. Det krävs strukturella förändringar för att rädda förlossningsvården, skriver Mia Ahlberg och Ulla Waldenström, forskare inom reproduktiv hälsa.


Ett uttryck för krisen i förlossningsvården är att många barnmors­kor har valt att lämna den. Bakom finns flera orsaker men vi vill här lyfta fram följderna av vissa strukturella förändringar, nämligen medikaliseringen, centraliseringen och digitaliseringen.


1.Medikaliseringen. De medicinska ingreppen under graviditet och förlossning har ökat de senaste 50 åren. Det framgår av Medicinska födelse­registret som startade 1973 och där de senaste uppgifterna är från 2020. Under den tiden ökade kejsarsnitten från 5 till 18 procent, instrumentella vaginala födslar från 5 till 7 procent, medicinsk igångsättning från 5 till 26 procent och ryggbedövning från 0 till 43 procent.


En följd av medikaliseringen är att andelen fysiologiska födslar, som är barnmorskans specifika ansvarsområde, har minskat men också att samarbetet mellan läkare och barnmorskor har ändrat karaktär. Genom att fler medicinska beslut behöver tas av läkare har självständigheten i barn­morskeyrket minskat.


Många barnmorskor anser att medikaliseringen har gått för långt och att vetenskaplig evidens ibland tolkas godtyckligt. Ett exempel är motståndet mot att differentiera vården genom att införa alternativa vårdformer utifrån de födandes egna önskemål och behov.


En sådan vårdmodell är barnmorske­kontinuitet hela vägen från tidig graviditet till efter barnets födelse. Flera välgjorda studier bekräftar att den typen av vård är lika säker för mor och barn som vanlig vård samtidigt som den leder tilfler spontana vaginala förlossningar och mer nöjda barna­föderskor. Trots dessa resultat är denna vårdform mycket begränsad i Sverige. Som kontrast medförde en enda studie som undersökte lämplig tidpunkt för medicinsk igångsättning vid överburen graviditet till en snabb förändring av gängse praxis i hela landet, trots att studien kritiserades hårt av många forskare och kliniskt verksamma personer.


2.Centraliseringen. Centraliseringen av förlossningsvården har gått längre i Sverige än i våra nordiska grannländer, Danmark undantaget. En konsekvens är långa resvägar för de gravida och ökad oro. En annan är en stor­skaligare vård med stora personal­grupper och högre personalomsättning. I sådan miljö är det svårare att lära känna varandra så väl att kompetens och omdöme kan bedömas. Om tilliten till medarbetarnas yrkes­kunskaper brister ökar behovet av skrivna instruktioner. En manualdriven vård som ofta har ett strikt medicinskt fokus kan försvåra den individualisering av vården som krävs för att skapa lugn och trygghet runt födandet. Det minskar i sin tur arbetstillfredsställelsen, ökar samvetsstressen och förstärker känslan av att vara utbytbar. Sammantaget bidrar storskaliga vårdmiljöer till ökad stress.


3.Digitaliseringen. En tidsstudie av barnmorskors arbete på Stockholms förlossningsavdelningar 1999 strax före den stora digitaliseringen visade att 12 procent av arbetstiden ägnades åt dokumentation. Den siffran ökade i takt med inköpet av datorer och inkompatibla datorprogram. I dag registreras det mesta som rör patienten, i alla fall det enkelt mätbara. En del av informationen är ovärderlig, bland annat som kvalitetssäkring. Den är samtidigt bevis för att riktlinjerna har följts om något allvarligt skulle hända. Tangentbordet blir därmed också ett arbetsredskap för att hålla ryggen fri i en förlossningsvård som alltmer präglas av rädslan att göra fel. Den rädslan är ett av skälen till att nyblivna barnmorskestudenter inte står på kö till förlossningsavdelningen som vi gjorde för ett par decennier sedan.


Ett annat exempel på digitaliseringens effekter är att fosterljud och värkar kan följas på monitorer på förlossnings­avdelningens expedition. Det kan förefalla effektivt men utgör endast en mindre del vården av den födande kvinnan och det ofödda barnet.


Fina kurvor på skärmarna kan vara ett argument för att barnmorskan ska tilldelas ytterligare patienter än hon anser förenligt med sitt uppdrag att också vara nära den födande och ge ett adekvat stöd. Övervakningsskärmarna kan också få den jourhavande läkaren att känna ansvar för samtliga förlossningar på avdelningen, även de okomplicerade. Det riskerar att i onödan öka kostnaderna och minskar barnmorskans autonomi.


Att lappa och laga duger inte. Vi vill inte gå tillbaka i tiden, men lära av den. Vad beror det på att barnmorskor väljer att lämna förlossningsvården och att flera länder på motsvarande utvecklingsnivå som Sverige har samma problem?


Möjligen för att ekonomin under decennier har gjort det möjligt att introducera den ena vällovliga förändringen efter den andra utan att någon har behövt ta ansvar för helheten. Byrå­kratin har fått växa och de stora besluten har kommit längre bort från professionerna i vården. Många känner att målet är att hålla budget snarare än att ge god vård till patienten. Vi har nått ett läge där punktinsatser inte räcker. Det krävs långsiktiga strukturella förändringar med följande inriktning:


En ökad differentiering i linje med hälso- och sjukvårdens indelning i nivåer, från lättare till svårare medicinska problem, skulle för förlossningsvårdens del innebära separata högriskavdelningar. Övrig vård skulle omfatta majoriteten av de födande som är friska och som förväntas föda normalt. Båda vårdformerna bemannas med barnmorskor men med större läkarmedverkan i högriskvården.


Lågriskvård kan också innehålla alternativ med barnmorskekontinuitet från tidig graviditet till BB-vård, antingen i form av separata mindre enheter (ABC-enheter) eller inom den ordinarie vårdstrukturen. Differentierad vård kan ha följande fördelar.


  • Högre andel fysiologiska förlossningar
  • Mer optimalt bruk av barnmorskors och läkares kompetens
  • Mindre enheter och minskad stress
  • Ökad valfrihet för barnaföderskorna


Ökad differentiering kan innebära besparing om barnmorskor har möjlighet att arbeta mer självständigt och medicinska ingrepp minimeras. Administ­rationen kan effektiviseras både lokalt och centralt genom mer evidensbaserade rutiner. Inget bör dokumenteras som inte i slutänden kan leda till bättre vård. Mål bör sättas för att minska tiden vid tangentbordet till förmån för det direkta patientarbetet.


Förlossningsvården har kommit en bit på vägen genom att arbeta utifrån vetenskaplig evidens men huvudsakligen rörande medicinska utfall. Evidens med mjuka data som upplevelser och tillfredsställelse med vården beaktas mer sällan. Innan forskning omsätts i praktiken krävs tolkning och avvägningar mot andra faktorer. Den processen kan förbättras genom inblandning av fler berörda, särskilt dem det hela gäller, nämligen barnaföderskorna.


DN Debatt. 17 december 2022

Debattartikel

Mia Ahlberg och Ulla Waldenström, forskare inom reproduktiv hälsa: