Kejsarsnitt på kvinnans begäran

Planerat kejsarsnitt utan medicinsk orsak är troligen ungefär lika säkert som vaginal förlossning för kvinnans del. Men det gäller det första kejsarsnittet. Vid nästkommande graviditeter är riskerna större på grund av ärret i livmodern som kan leda till sammanväxningar, ruptur och lågt sittande moderkaka. För barnet är det troligen bättre att födas vaginalt, på både kort och lång sikt.

Andelen kejsarsnitt i världen ökar snabbt. Enligt data från 169 länder med 98 procent av jordens förlossningar skedde nästan en fördubbling från år 2000 till 2015, från 12 till 21 procent (1). Ett problem är att ingreppet används för sällan i vissa fattiga länder (0,6% i Södra Sudan) och för ofta i andra (58% i Dominikanska Republiken). Även inom länder kan variationen vara stor, både geografiskt, mellan olika grupper och mellan privat och offentlig vård. En stor del av ökningen sker bland kvinnor som saknar medicinsk indikation för ingreppet.

Dessa förhållanden understryker vikten av att förstå för- och nackdelarna med kejsarsnitt. Frågan diskuteras i tidskriften The Lancet som initierat serien Right Care om hur man opitmerar användningen av hälso- och sjukvård, bland annat kejsarsnitt (2, 3). Liksom vid all medicinsk behandling handlar Rätt vård i samband med kejsarsnitt om att väga fördelar mot nackdelar. Om moderkakan täcker livmoderns öppning eller om barnet ligger i tvärläge kan ett planerat kejsarsnitt vara livräddande men om det saknas medicinska skäl, fysiska eller psykiska, väger riskerna med själva ingreppet tyngre.

Exakt hur mycket kvinnors egen önskan har bidragit till ökningen av andelen kejsarsnitt i världen har varit svårt att fastställa. Siffror mellan 1% och 48% har rapporterats inom offentlig vård och runt 60% i privat vård (4). En svensk nationell studie med data från år 2000 fann att 8% av de gravida kvinnorna ville ha ett planerat kejsarsnitt (5). De tre viktigaste förklaringsfaktorerna var att tidigare ha fött med kejsarsnitt, en tidigare negativ förlossningsupplevelse och förlossningsrädsla. Rädlsan kan i sin tur bero på oro för smärta, bristningar i bäckenbotten och för att förlora kontrollen, men också på risken för ett aktut kejsarsnitt eller sugklocka. Traumatiska erfarenheter av sexuell natur kan också ligga bakom.

Svårt få jämföra grupper

För att få svar på frågan om planerat kejsarsnitt på kvinnans begäran, dvs. utan medicinsk indikation, är mer, mindre eller lika säkert som vaginal förlossning behöver man jämföra kvinnor ur samma lågriskpopulation. För att undvika att gruppen med planerat kejsarsnitt ändå skiljer sig från gruppen med vaginal förlossning (s.k. selection bias) bör kvinnorna fördelas slumpmässigt till respektive förlossningssätt. Mig veterligt finns i dag ingen sådan studie och forskningsöversikten Caesarean section for non-medical reasons at term (4) publicerad 2012 i Cochrane Library fann inga randomiserade kontrollerade studier. Även om det förefaller praktiskt omöjligt att genomföra studier med detta upplägg så argumenterar en del forskare för att det är både möjligt och etiskt försvarbart (6).

Tillgänglig forskning består av observationsstudier. I bästa fall jämförs planerat kejsarsnitt med planerad vaginal förlossning där den senare gruppen även inkluderar de kvinnor som efter påbörjat förlossningsarbete blir förlösta med akut kejsarsnitt eller sugklocka/tång. I sämsta fall utgår forskarna enbart från förlossningssättet, dvs. kvinnor förlösta med kejsarsnitt jämförs med kvinnor som fött vaginalt. Ett sätt att minska risken för att de två grupperna är olika från början är att justerar för kända riskfaktorer i de statistiska anlyserna, till exempel kvinnans ålder, rökning, BMI, paritet och graviditetslängd. Men störst problem med retrospektiva studier är att indikationen för det planerade kejsarsnittet kan vara oklart, helt enkelt för att alternativet ”på kvinnans begäran” inte finns som diagnos.

Trots dessa begräsningar gör jag ett försök att belysa risker med planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Risker som beror på förlossningssättet i sig bör vara ungefär desamma som vid kejsarsnitt av medicinska skäl. Dit hör komplikationer i samband med operationen, komplikationer vid kommande graviditeter orsakade av det tidigare snittet i livmoderväggen och risker för barnet av att inte ha utsatts för kompressionen genom förlossningskanalen och för moderns bakterieflora.

Mamman

Kejsarsnitt har med åren blivit allt säkrare genom bättre operationsteknik, säkrare bedövning och läkemedel för att minska risken för stor blodförlust, infektion och blodpropp. Men kejsarsnitt är ändå ett kirurgiskt ingrepp med snitt i livmodern och åtföljande ärr och möjliga sammanväxningar. Risken ökar vid upprepade kejsarsnitt då det tidigare ärret kan försvaga livmoderväggen och leda till uterusruptur, eller försvåra livmoderkakans normala fäste.

Det värsta som kan hända i samband med graviditet och förlossning är att mamman dör. Det är som tur är ytterst sällsynt, i Sverige runt 5 fall per 100 000 förlossningar. Därav följer att sambandet mellan förlossningssätt och mödradödlighet är svårt att fastställa. Forskarna använder i stället surrogatmåttet SAMMM (Severe acute maternal morbidity) som består av flera olika allvarliga komplikationer. Det kan vara blödning som kräver borttagande av livmodern eller blodtransfusion, komplikationer av narkos och bedövning, obstetrisk chock, hjärtstillestånd, akut njursvikt, andningshjälp/intubering, blodpropp, större infektion efter förlossningen och total eller partiell uterusruptur. Enligt artikeln Short-term and long-term effects of caesarean section of women and children (7) i Lancets serie om optimering av användningen av kejsarsnitt, var andelen SAMM genomgående högre vid kejsarsnitt än vid vaginal förlossning.

Här några exempel på enskilda studier som jämfört planerat kejsarsnitt med planerad vaginal förlossning, men där resultaten inte är justerade för möjliga skillnader mellan grupperna i exempelvis medcicinsk indikation:

- En populationsbaserad studie från Kannada med över 2 miljoner gravida: SAMM var tre gånge vanligare vid planerat kejsarsnitt än vid planerad vaginal förlossning, 2,7 respektive 0,9 procent (8).

- En populationsbaserad studie från Nederländerna med 371 000 gravida: nästan fem gånger högre risk för SAMM vid planerat kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning (RR 4,6, CI 4,2-5,0) (9).

- En registerstudie från Finland med 110 000 gravida: drygt dubbelt så hög risk för SAMM vid planerat kjejsarsnitt som vid vaginal förlossning (RR 2,5, CI 1,9-3,2) och ännu högre risk vid akut kejsarsnitt (RR 4,9, CI 4,2-5,8)(10).

Ett exempel på allvarlig komplikation hos mamman är livmoderbristning som kan indelas i total och partiell uterusruptur. Riskfaktorer är framförallt tidigare förlossning med kejsarsnitt, men även värksvaghet, ogynnsamt fosterläge, induktion och för tidig födsel (11-13). Uterusruptur ökar risken för stor blödning och hysterektomi hos mamman (11), och perinatal dödlighet (11,13).

Om man ser till alla gravida är risken för uterusruptur mycket liten; runt 0,06% enligt tabellen nedan. Om man enbart räknar de allvarligaste fallen med total uterusrupturr var siffran ungefär hälften så stor, 0,03%. Men för kvinnor som redan hade ett ärr i livmoderväggen på grund av ett tidigare kejsarsnitt var risken för total utrusruptur tio gånger högre: 0,3%.

Barnet

Barn som föds med kejsarsnitt utsätts inte för samma fysiska, hormonella och bakteriella exponering som barn som föds vaginalt. På kort sikt kan det öka risken för lättare andningsstörningar, men också för immunologiska förändringar och minskad tarmflora. Samband mellan kejsarsnitt och hälsoproblem hos barnen har rapporterats när det gäller allergi (14), astma (14, 15), fetma (14, 16) och typ 1 diabetes (17).

Det finns få studier av samband mellan kejsarsnitt och kognitiv utveckling (18), men relativt många om autism och ADHD. En färsk forskningsöversikt rapporterade ökad risk för autism (OR 1,33 CI 1,25-1,41) och ADHD (OR 1,17 CI 1,07-1,26) i samband med kejsarsnitt, oberoende av om kejsarsnitten var akuta eller planerade (19). Men till skillnad från komplikationer som andningsstörning, allergi, fetma och diabetes finns inga fysiologiska förklaringar som underbygger dessa resultat, så vitt jag vet. Författarna till forskningsöversikten pekar också på risken för störande faktorer, särskilt indikationen för kejsarsnittet.

Slutligen

Min tolkning av forskningsläget om planerat kejsarsnitt utan medicinsk orsak är att det för kvinnans del är ett säkert alternativ, ungefär lika säkert som vaginal förlossning. Men det gäller det första kejsarsnittet. Vi nästkommande graviditeter är riskerna större på grund av ärret i livmodern. För barnet är det bättre att födas vaginalt, på kort men troligen även på lång sikt.

Kejsarsnitt utan medicinska skäl väcker två andra frågor. Den ena är att kejsarsnitt i Sverige kostar ca 45 000 kr och en vaginal förlossning ca 20 000 kr. Om man antar att 5% av alla gravida skulle vilja ha ett kejsarsnitt utan medicinska skäl och att deras önskan tillgodoses blir merkostnaden för skattebetalarna 150 miljoner kronor per år (25 000 kr * 5/100 *120 000 förlossningar/år). Den siffran kanske känns rimlig men om vi går mot en utveckluing där barnafödandet allt mer ses som ett allvarligt medicinskt tillstånd och inte som en del av livet kan beloppet mångdubblas. Och därmed blir frågan om sjukvårdens prioriteringar än viktigare.

Referenser

1. Boerma T, Ronsmans C. Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections - Authors' reply. Lancet 2019; 394(10192):25.

2. Glasziou P, Straus S, Brownlee S, et al. Evidence for underuse of effective medical services around the world. Lancet 2017; 390(10090): 169-77.

3. Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, et al. Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet 2017; 390(10090): 156-68.

4. Lavender T, Hofmeyr GJ, Neilson JP, Kingdon C, Gyte GM. Caesarean section for non-medical reasons at term. The Cochrane database of systematic reviews 2012; (3): CD004660.

5. Hildingsson I, Radestad I, Rubertsson C, Waldenstrom U. Few women wish to be delivered by caesarean section. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2002; 109(6): 618-23.

6. Ecker JL. Once a pregnancy, always a cesarean? Rationale and feasibility of a randomized controlled trial. American journal of obstetrics and gynecology 2004; 190(2): 314-8.

7. Sandall J, Tribe RM, Avery L, et al. Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children. Lancet 2018; 392(10155): 1349-57.

8. Liu S, Liston RM, Joseph KS, et al. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne 2007; 176(4): 455-60.

9. Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J. Severe maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands: a nationwide population-based study of 371,000 pregnancies. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2008; 115(7): 842-50.

10. Pallasmaa N, Ekblad U, Gissler M. Severe maternal morbidity and the mode of delivery. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2008; 87(6): 662-8.

11. Ofir K, Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazor M. Uterine rupture: risk factors and pregnancy outcome. American journal of obstetrics and gynecology 2003; 189(4): 1042-6.

12. Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J. Uterine rupture in The Netherlands: a nationwide population-based cohort study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2009; 116(8): 1069-78; discussion 78-80.

13. Ronel D, Wiznitzer A, Sergienko R, Zlotnik A, Sheiner E. Trends, risk factors and pregnancy outcome in women with uterine rupture. Archives of gynecology and obstetrics 2012; 285(2): 317-21.

14. Keag OE, Norman JE, Stock SJ. Long-term risks and benefits associated with cesarean delivery for mother, baby, and subsequent pregnancies: Systematic review and meta-analysis. PLoS medicine 2018;

15(1): e1002494. 15. Thavagnanam S, Fleming J, Bromley A, Shields MD, Cardwell CR. A meta-analysis of the association between Caesarean section and childhood asthma. Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology 2008; 38(4): 629-33.

16. Kuhle S, Tong OS, Woolcott CG. Association between caesarean section and childhood obesity: a systematic review and meta-analysis. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity 2015; 16(4): 295-303.

17. Cardwell CR, Stene LC, Joner G, et al. Caesarean section is associated with an increased risk of childhood-onset type 1 diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies. Diabetologia 2008; 51(5): 726-35.

18. Polidano C, Zhu A, Bornstein JC. The relation between cesarean birth and child cognitive development. Scientific reports 2017; 7(1): 11483.

19. Zhang T, Sidorchuk A, Sevilla-Cermeno L, et al. Association of Cesarean Delivery With Risk of Neurodevelopmental and Psychiatric Disorders in the Offspring: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA network open 2019; 2(8): e1910236.

Dela den här sidan