Alternativa vårdformer vid barnafödande

(Publicerat  september 2020)

Det här avsnittet handlar om alternativ till den vanliga mödra-, förlossnings- och BB-vården. I dag finns vårdformerna i flera länder i Europa, USA, Canada och Australien. Oftast vänder de sig till kvinnor med låg risk för medicinska komplikationer. Gemensamt är hög grad av kontinuitet i form av samma barnmorska, eller en liten grupp av barnmorskor, från tidig graviditet, genom förlossningen till eftervården på BB eller i hemmet. Gemensamt är också en vårdfilosofi grundad på tilltro till kvinnans kraft i födandet och på ambitionen att inte i onödan ingripa i födandets naturliga förlopp. De modeller jag beskriver (ABC och Södra BB å en sidan och Team Midwifery, Caseload eller "Min barnmorska" å den andra) skiljer sig genom att de första äger rum i egna separata lokaler och de andra inom den ordinarie vårdens lokaler.

ABC och Södra BB

Att vi kunde starta ett försök med ABC-vård (Alternative Birth Center) på Södersjukhuset i Stockholm 1989 får ses ur dåtidens perspektiv. Den moderna obstetriken med elektronisk fosterövervakning, ryggbedövning, värkstimulering och allt färre spontana vaginala förlossningar väckte visst motstånd. Bland kvinnor började en proteströrelse, främst i USA, som kritiserade vad man ansåg vara ett försjukligande av barnafödandet och en förskjutning av makten över födandet från barnaföderskan till gynekologen. Men ökningen av medicinska ingrepp under förlossningen oroade även svenska gynekologer. Vart var vi på väg?

När min man Carl-Axel Nilsson som var gynekolog och jag som barnmorska uppvaktade cheferna vid Stockholms sex kvinnokliniker för att få stöd för att starta en ABC-enhet i form av ett forskningsprojekt bejakade de idén. Att föda på ABC skulle likna hemförlossning men på sjukhus, med tillgång till högteknologisk vård vid behov. Vid komplikationer eller behov av farmakologisk smärtlindring skulle kvinnan snabbt kunna överföras till den ordinarie förlossningsavdelningen vid den berörda kvinnokliniken. Vårdformen skulle ge trygghet och föräldrainflytande genom en småskalig vård med hög grad av barnmorskekontinuitet. Vårdfilosofin utgick från familjen i centrum och tillit till kvinnans förmåga att föda. Kvinnorna skulle lottas i tidig graviditet till en försöksgrupp med ABC-vård eller till en kontrollgrupp med vanlig mödra- och förlossningsvård. 

Resultat av randomiserade studier

Totalt medverkade 1 860 kvinnor i forskningsprojektet. Resultaten presenteras i detalj i min bok Föda barn. Från naturligt till högteknologiskt 1. Men här sammanfattar jag den forskningsöversikt i Cochrane Library där studien ingår tillsammans med ytterligare nio internationella studier om ABC-liknande vård 2. Totalt cirka 12 000 kvinnor ingår i översikten. I de alternativa vårdformerna använde färre kvinnor ryggbedövning eller annan farmakologisk smärtlindring och förlossning med sugklocka eller tång var mindre vanligt, liksom värkstimulering. Fler kvinnor ammade 6–8 veckor efter förlossningen och fler upplevde vården som mycket positiv jämfört med kvinnorna i kontrollgruppen med ordinarie vård. Inga skillnader observerades i mödrarnas och barnens hälsa. Sammanfattningsvis hade sjukhusbundna ABC-enheter samband med lägre andel medicinska ingrepp under förlossningen och högre grad av patienttillfredsställelse, utan att öka risken för mor eller barn.

Stor engelsk observationsstudie

Forskningsöversikten var fortfarande för liten för att dra slutsatser om sällsynta komplikationer men en stor observationsstudie från England med 65 000 kvinnor stödjer resultaten 3. I den studien ingick 53 från sjukhus fristående ABC-enheter och 43 sjukhusbundna ABC-enheter, vilka jämfördes med 36 obstetriska enheter (som svenska förlossningsavdelningar). De medicinska resultaten skiljde sig inte mellan de två formerna av ABC-vård å ena sidan och de obstetriska avdelningarna å den andra. I studien ingick även hemförlossningar och där fanns en ökad risk för förstföderskor men inte för omföderskor. Forskarna sammanfattade att resultaten ”stödjer en policy som erbjuder friska kvinnor med lågriskgraviditet ett val av förlossningsställe. Kvinnor som väljer att föda på en barnmorskeledd enhet och omföderskor som väljer hemförlossning upplever färre ingrepp i förlossningen än dem som väljer en obstetrisk avdelning, utan inverkan på perinatala utfall ”. (Perinatal = runt förlossningen, dvs. under graviditetens senare del fram till fyra veckor efter förlossningen).

ABC-enheten gökungen i boet

ABC-enheten blev från början gökungen i boet på Södersjukhusets kvinnoklinik. Den var något främmande som gick på tvärs mot det medicinska paradigmet. Många läkare och även barnmorskor var kritiska till verksamheten men ändå tvungna att samarbeta om de fall som behövde överföras till ordinarie förlossningsavdelning på grund av önskan om ryggbedövning, långdragen förlossning eller annan komplikation. Samarbetet runt dessa patienter fungerade väl men det fanns spänningar av annat slag. De underblåstes av verksamhetens autonomi och uppmärksamheten utifrån. Under den fyraåriga forskningsperioden var form och innehåll bestämda av den forskningsplan som finansierades av Vetenskapsrådet och kunde därmed inte påverkas av klinikledningen utan starka skäl. Intresset för ABC-verksamheten var stort bland journalister och besökare från andra orter och länder. Vi fick blommor från sjukhusledningen efter positiva omdömen i pressen.

Föräldraopinion räddar ABC som övergår i Södra BB

När forskningsdelen var över kom nedläggningshoten. Efter demonstrationer och uppvaktningar av ABC-enhetens livaktiga föräldraförening, ett stort mediauppbåd och visst politiskt stöd fick verksamheten fortsätta ytterligare några år. Men i mars 2004 stängdes enheten. Det blev åter en positiv vändning tack vare föräldraopinionenen och därmed ett politiskt intresse av att bevara någon form av alternativ till den ordinarie vården. ABC-enheten ersattes med Södra BB.

Södra BB

Den nya vårdformen tog fasta på många fördelar med ABC-vården samtidigt som risken för överföring till den ordinarie förlossningen minskades genom att på plats ha tillgång till ryggbedövning, värkstimulering och CTG. Det blev två ABC-liknande team i var sin vinge av de nya lokalerna, med sammanhållen vård från tidig graviditet till eftervård. I den tredje delen av lokalerna kom verksamheten att variera under åren från endast BB-vård till endast förlossningsvård. ABC-vårdens filosofi och urvalet av lågriskkvinnor levde kvar.

Men efter tolv framgångsrika år och stor patienttillströmning satte en nytillsatt klinikchef punkt för verksamheten år 2016.

Till vilken nytta?

I dag finns ingen ABC-liknande vård i Sverige. Två enheter i Göteborg är också nedlagda. Med tanke på de positiva forskningsresultaten och intresset bland blivande föräldrar och barnmorskor innebär dagsläget ett misslyckande. På frågan om min egen insats gjort nytta får jag ändå svara ja, men inte som jag hoppats i form av vårdformens spridning. Men under drygt ett kvarts sekel har många blivande och nyblivna föräldrar i Stockholm fått barn i en miljö med högre grad av kontinuitet och trygghet och lägre risk för onödiga ingrepp än inom den vanliga vården. Och ett hundratal barnmorskor har upplevt det arbetssätt de drömt om. Det är inte bara min förtjänst, men Carl-Axel och jag sådde ett frö.

Kanske blev ABC-enheten också en inspiration för blivande föräldrar och barnmorskor i Norge som kämpade för naturlig födsel. I början av ABC-projektet kom flera norska delegationer på studiebesök. Det fanns en efterfrågan på alternativ till de stora förlossningsklinikerna. I Bergen var politikerna lyhörda för opinionen och initierade en projektgrupp för att utforma en alternativ förlossningsenhet på Haukelands sjukhus. Jag blev inbjuden att delta i projektarbetet och från starten av den nya verksamheten Storken och några år framåt fanns en av barnmorskorna från ABC-enheten i Stockholm med i personalgruppen. De krafter som drev igenom förändringen bestod av föräldrar, barnmorskor och politiker med motsträvigt stöd av läkarna på kvinnokliniken. 

Jag tror att forskningens roll främst var att möjliggöra att ABC-enheten blev till. Att sälja idén som forskningsprojekt var vid tidpunkten en förutsättning för att få det stöd som behövdes från klinikchefer och finansiärer. Forskningsresultaten och alla publikationer blev en liten pusselbit i kunskapsbygget om ABC-liknande vård, särskilt som del i Cochrane’s forskningsöversikt. De bidrog också till att förändra de medicinska riktlinjerna på ABC-enheten rörande graviditeter som gått långt över tiden. Just i den gruppen fanns nämligen en tendens till överrisk för perinatal dödlighet. Men totalt sett är det svårt att i dagsläget avläsa konkreta effekter av forskningsresultaten på klinisk praxis. Verksamheten i sig innebar större påverkan, dels på de individer som direkt berördes men troligen också indirekt genom positiva bieffekter på den ordinarie förlossningsvården. Jag vill inte överdriva denna påverkan för med åren har jag blivit allt mer medveten om att en viss trend eller utveckling, exempelvis ökat patientinflytande, mer familjecentrerad vård och mer hemtrevliga förlossningsrum, sker parallellt eller med några års förskjutning i länder på samma utvecklingsnivå.

Barnmorsketeam, Caseload, Min barnmorska

Det börjar i England

I början av 1980-talet kom stark kritik mot att mödra- och förlossningsvården i England var alltför fragmenterad. En kvinna kunde möta ett trettiotal personal under resan från tidig graviditet till sista hembesöket efter förlossningen. En statlig utredning rekommenderade högre grad av kontinuitet under graviditeten och att kvinnan idealt skulle träffa samma barnmorska under förlossningen som hon lärt känna som gravid 4.

Caroline Flint genomförde den första randomiserade studien av det som kom att kallas Team Midwifery 5. En grupp av fyra barnmorskor hade ansvar för kvinnor från tidig graviditet till hembesök efter förlossningen. Till skillnad från ABC-vård där all vård sker i egna separata lokaler följde barnmorskorna kvinnorna från mödravårdscentralen till förlossningsavdelningen och vidare till BB och hemmet. Filosofin var att kontinuitet med samma barnmorska, eller samma grupp av barnmorskor, från tidig graviditet till veckan efter förlossningen skulle öka tryggheten och kvinnans tilltro till sin förmåga att föda, amma och bli förälder. Därmed skulle även risken för interventioner under förlossningen minska och tillfredsställelsen med vården öka. Alltså samma filosofi som i ABC-vården, förutom den hemlika småskaliga miljön.

Team midwifery i Australien

När jag kom till Australien 1995, rekryterad till landets första professur i barnmorskekunskap, hade nästan alla större sjukhus en separat ABC-enhet, totalt 24 stycken enligt vår kartläggning 6. Team Midwifery hade just introducerats vid ett sjukhus i Sydney och jag fick forskningsmedel för att starta ett liknande projekt vid Royal Women’s Hospital i Melbourne, med sju barnmorskor i teamet. Jag handledde också en doktorand som startade ett team av samma storlek vid ett annat sjukhus i staden. Det senare vände sig även till kvinnor med hög medicinsk risk och följaktligen med större läkarmedverkan. Forskningsresultaten var genomgående positiva och Team Midwifery kom delvis att konkurrera ut ABC-enheterna i landet som nu är cirka 15 till antalet.

Caseload

Många år senare kom en ny trend, både i England och i Australien. Den innebar ännu högre grad av kontinuitet med endast en barnmorska som primär kontakt genom vårdkedjan, med en ersättare vid ledighet, semester och sjukdom. I enstaka fall kan ytterligare en eller två barnmorskor rycka in. Vårdformen kallas Caseload. Jag var medförfattare till en av de två utvärderingarna som gjordes i Australien men var egentligen skeptisk till modellen som sådan på grund av barnmorskornas arbetsbelastning i form av jour och beredskap. 

Till min förvåning har andelen sjukhus med Caseload som vårdalternativ ökat kontinuerligt i Australien efter 2004. En nationell kartläggning inom den offentliga mödra- och förlossningsvården genomförd 2013 visade att 31 procent av sjukhusen erbjöd alternativet och ytterligare 16 procent planerade att starta 7. Men fortfarande uppskattades endast 8 procent av förlossningarna i Australien ske enligt Caseload-modellen.

Randomiserade studier

De båda studierna om Team Midwifery och den om Caseload ingår i en forskningsöversikt i Cochrane Library om effekten av barnmorskekontinuitet inom den traditionella mödra- och förlossningsvården 9. Översikten omfattar 15 studier med totalt drygt 17 000 kvinnor.  Resultaten liknar dem som rapporteras i forskningsöversikten om ABC-liknande vårdformer: färre ingrepp under förlossningen, högre tillfredsställelse med vården och inga statistiska skillnader i mödrars och barns hälsa. Resultaten är ungefär desamma för båda kontinuitetsmodellerna.

Vem driver på?

När jag frågar mina australiska forskarkollegor Helen McLachlan och Della Forster vad som driver utvecklingen blir svaret ”barnmorskorna”.  Just nu talar alla om kontinuitet i vården, inte bara i Australien utan även i England och flera andra länder, menar de. Caseload uppfattas av många barnmorskor som överlägset Team Midwifery på grund av bättre kontinuitet.

Arbetsbelastningen i form av tillgänglighet både dag och natt under långa perioder framhålls inte som ett stort problem. En studie visade högre grad av tillfredsställelse och lägre förekomst av stress och utbrändhet bland barnmorskor som hade arbetat med Caseload under två år jämfört med barnmorskor inom ordinarie vård 8. Och bland gravida har efterfrågan ökat markant. Många vill ha en egen barnmorska hela vägen.

Min kollegor tror inte att Caseload bara är en temporär modefluga i Australien eller att modellen kommer att konkurrera ut Team Midwifery. Mycket tyder på att båda modellerna kan finnas parallellt på samma sjukhus. På min gamla arbetsplats i Melbourne finns både Caseload och fyra barnmorsketeam.

Mindre motstånd än mot ABC

Jag undrar hur de australiska gynekologerna ställer sig till de barnmorskeledda kontinuitetsmodellerna och Helen och Della svarar att de inte har noterat något större motstånd. Kanske beror det på att gynekologerna ofta är kritiska till ABC-vården som verkar inom egna stängda dörrar medan Team Midwifery och Caseload praktiseras inom den ordinarie mödra- och förlossningsvårdens lokaler, resonerar de. Kanske upplever läkarna att de därmed har större kontroll över förlossningarna och att gängse riktlinjer följs. En annan förklaring till det uteblivna motståndet kan vara att gynekologerna i Australien är positiva till kontinuitet över vårdkedjan eftersom de själva oftast arbetar på det sättet.

Till vilken nytta?

Helen, Della och jag diskuterar betydelsen av våra egna studier om Team Midwifery och Caseload och enas om att forskningsformatet gjorde det möjligt att förverkliga idéerna. Det är helt enkelt lättare att få tillstånd från klinik- och sjukhusledningar för ett forskningsprojekt än för en vårdförändring utan forskningsstatus. När det gäller spridningen av vårdformerna i Australien har nog barnmorskornas entusiasm haft större betydelse än forskningsresultaten i sig. De positiva fynden har underlättat men vi utesluter inte att vårdformerna hade spridits över landet även om forskningen inte påvisat några skillnader mellan försöks- och kontrollgrupperna. Om resultaten däremot hade varit till de nya vårdformernas nackdel skulle spridningen troligen uteblivet. På så sätt kan ändå sägas att forskningen spelat roll.

Ljus i tunneln

Det känns fortfarande sorgligt att ett land som Sverige, med en hälso- och sjukvård som gärna framhåller vikten av forskningsevidens, saknar den typ av alternativ mödra- och förlossningsvård som representerades av ABC-enheten och Södra BB. Dessa vårdformer erbjöd inte bara kontinuitet med samma team av barnmorskor under hela vårdkedjan utan också en småskalig lugn och trygg miljö.  Men den aktuella krisen inom Stockholms förlossningsvård har öppnat ett ljus i tunneln. En försöksverksamhet med barnmorsketeam har just startat vid Huddinge sjukhus. Gravida kvinnor kan nu åter erbjudas kontinuitet av en liten grupp barnmorskor från tidig graviditet, genom förlossningen till tiden efter. Jag önskar er lycka till av hela mitt hjärta!

1. Waldenström U. Föda barn. Från naturligt till högteknologiskt. Stockholm: Karolinska Institutet University Press; 2007.

2. Hodnett ED, Downe S, Walsh D. Alternative versus conventional institutional settings for birth. The Cochrane database of systematic reviews 2012; (8): CD000012.

3. Brocklehurst P, Hardy P, Hollowell J, et al. Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study. BMJ 2011; 343: d7400.

4. Committee MSA. Maternity Care in Action I. Antental care, 1982.

5. Flint C, Poulengeris P, Grant A. The 'Know Your Midwife' scheme--a randomised trial of continuity of care by a team of midwives. Midwifery 1989; 5(1): 11-6.

6. Waldenstrom U, Lawson J. Birth centre practices in Australia. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology 1998; 38(1): 42-50.

7. Dawson K, McLachlan H, Newton M, Forster D. Implementing caseload midwifery: Exploring the views of maternity managers in Australia - A national cross-sectional survey. Women and birth : journal of the Australian College of Midwives 2016; 29(3): 214-22.

8. Newton MS, McLachlan HL, Willis KF, Forster DA. Comparing satisfaction and burnout between caseload and standard care midwives: findings from two cross-sectional surveys conducted in Victoria, Australia. BMC pregnancy and childbirth 2014; 14: 426.

9. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. The Cochrane database of systematic reviews 2016; 4: CD004667.

Dela den här sidan