Är vattenförlossning farligt?

(Publicerat september 2019)

Det är viktigt att skilja på bad under förlossningens öppningsskede och bad under utdrivningsskedet, dvs. att föda i vatten. Kvinnor kan välja att ligga i ett varmt bad för att slappna av och lindra förlossningssmärtan men gå upp ur badet när det är dags att krysta. Andra kan föda i vattnet, med avsikt eller oplanerat. Bad under öppningsskedet är ett etablerat alternativ på många förlossningsavdelningar i Sverige och andra länder, medan vattenförlossning tillämpas mer restriktivt.

Lite bakgrund

I slutet av 1980-talet i samband med öppnandet av ABC-enheten på Södersjukhuset var bad under förlossningens öppningsskede en het fråga. Metoden hade fått stor spridning i många höginkomstländer och introducerades på samma sätt som många andra metoder inom förlossningsvården, nämligen utan att först utvärderas. Frågan var om bad ökade risken för infektion hos mor och barn, särskilt efter vattenavgång. Vi jämförde därför 89 kvinnor med spontan vattenavgång som badade med 89 kvinnor med lika lång spontan vattenavgång som inte badade (1). Vi fann en tendens till ökad sjuklighet hos barnen i badgruppen, men den enda statistiskt signifikanta skillnaden fanns bland kvinnor med mer än 24 timmars vattenavgång. Bland dessa hade färre barn full Apgarpoäng fem minuter efter födseln i badgruppen jämfört med kontrollgruppen. Studien var liten, retrospektiv och hade därmed låg evidensstyrka (bevisvärde). Men den ledde ändå till att vi ändrade praxis till en mer restriktiv hållning vid vattenavgång. Sedan dess har både forskningen och den kliniska erfarenheten växt i omfång.

Medan sannolikheten är låg för att bad under öppningsskedet kan skada mor eller barn om kvinnan uppfyller rimliga lågriskkriterier så finns en mer avvaktande hållning till vattenförlossning. De potentiella risker som diskuteras (2) gäller framför allt barnet och innefattar andningsstörning, infektion, att navelsträngen lossnar innan moderkakan fötts fram (cord avulsion), hjärnskada (hypoxic ischemic encephalopathy), lågt natrium (hyponatremia), påverkad kroppstemperatur och vattenemboli. Oron för barnet utgår från fallbeskrivningar (3-7), vilka var för sig har otillräcklig evidensstyrka. Skeptiker till vattenförlossning hänvisar till att människan är däggdjur och att det är få däggdjur som föder under vatten, såsom valar och ibland flodhästar. Den första i skrift rapporterade vattenförlossningen hos människa lär vara från 1803.

Forskningen

Forskare som vill få svar på frågan om bad under förlossningen är evidensbaserat ställs inför frågan hur de ska få en jämförelsegrupp med kvinnor som inte badar och som är så lika dem i försöksgruppen som möjligt. Att utvärdera effekten av bad under öppningsskedet är minst problematiskt eftersom det är möjligt att slumpmässigt fördela kvinnor till antingen bad eller inte bad. Men vid utvärdering av vattenförlossning är det i praktiken svårt att genomföra en s.k. randomiserad kontrollerad studie. I den fasen av förlossningen är det få som vill bli lottade. Forskarna hänvisas i stället till s.k. observationsstudier. Man försöker då skapa en kontrollgrupp med kvinnor som föder på land som uppfyller samma lågriskkriterier som gäller vid vattenförlossning, t.ex. frisk kvinna, normal fullgången graviditet och endast ett barn som ligger med huvudet nedåt.

Gränsdragningen mellan bad under öppningsskedet och utdrivningsskedet kan vara otydlig i forskningsrapporter. Jag avslutar den här texten med exempel från en forskningsöversikt publicerad 2018. Men först presenterar jag Cochranes forskningsöversikt om effekten av bad under öppningsskedet (8) och en australisk forskningsöversikt om vattenförlossning (2).

Bad under öppningsskedet

Cochranes forskningsöversikt Immersion in water during labour and birth (8) innehåller 15 randomiserade kontrollerade studier (RCT), men här presenterar jag endast resultaten av de 8 studier som handlar om bad under öppningsskedet. Alla studier genomfördes i sjukhusmiljö.

De viktigaste utfallen i forskningsöversikten var förlossningssätt, smärtlindring, allvarlig bristning i bäckenbotten, stor blödning och när det gäller barnet fosterdöd, överföring till neonatal intensivvård och infektion. I nedanstående tabell ser du utfallen i första kolumnen. Andra kolumnen anger antalet RCT som undersökte respektive utfall och det totala antalet deltagare som beräkningarna bygger på. Kolumn tre och fyra anger resultaten i form av antalet fall med det aktuella utfallet i försöksgruppen respektive kontrollgruppen. I den femte kolumnen finner du resultaten uttryckta som riskkvoter. Om risken är exakt densamma i båda grupperna blir RR=1. Om risken är lägre i försöksgruppen med bad är RR mindre än 1 och om risken är högre är den större än 1. Inom parentes anges osäkerheten i RR-skattningen, dvs. det intervall inom vilket det sanna värdet ligger med 95 procents säkerhet. Om RR korsar 1 är skillnaden mellan grupperna inte signifikant. Som du ser finns bara en statistiskt säker skillnad mellan badgruppen och kontrollgruppen: bad under öppningsskedet minskade risken för ryggbedövning med 4 procentenheter. 

I den sista kolumnen finns viktig information, nämligen författarnas bedömning av evidensgraden för de olika utfallen. Ligger forskningsöversiktens skattning av effekten av bad under öppningsskedet nära den verkliga effekten? Bedömningen utgår från en värdering baserad på en etablerad metod kallad GRADE som också används i Sverige av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU (en bra presentation av GRADE finns på https://www.mah.se/upload/FAKULTETER/OD/HTAO/GRADE_handout.pdf). Värderingen grundas bland annat på studiernas kvalitet, dvs. om det finns risk för bias som kan snedvrida resultaten (t.ex. att försöks- och kontrollgrupperna inte är jämförbara från början), om precisionen är låg (t.ex. för få och för små studier) och att resultaten är samstämmiga (pekar i samma riktning). Längs ner i denna text finns en figur med fler detaljer om bedömning enligt GRADE.

I Cochranes forskningsöversikt ingick även sekundära utfall, exempelvis användning av annan smärtlindring än ryggbedövning, stimulering av värkarbetet med oxytocin och infektion hos mamman. Inget av dessa utfall skiljde sig statistiskt mellan grupperna. Öppningsskedet var i genomsnittliga 12 minuter kortare men skillnaden vara inte statistiskt signifikant (95% CI: -45 till +23 minuter).

Forskningsöversiktens slutsats var att bland friska kvinnor med låg risk för medicinska komplikationer finns måttligt till lågt evidens för att bad under öppningsskedet troligen har liten effekt på förlossningssätt eller skada i bäckenbotten, men bad under öppningsskedet kan minska användningen av ryggbedövning (min översättning).

Att många förlossningsavdelningar har infört bad som ett alternativ under förlossningens öppningsskede trots att forskningsunderlaget är relativt magert, särskilt när det gäller effekter på barnet, beror nog mer på klinisk bedömning och erfarenhet. Det är en praxis som pågått länge och riskerna bedöms som små, särskilt om fosterhinnorna är intakta och barnet inte har skalpelektrod.

Vattenförlossning

Jag väljer här att presentera resultaten från en australisk forskningsöversikt om vattenförlossning från 2015 som enligt min bedömning håller högre kvalitet än en senare översikt som jag återkommer till. Tolv studier ingår i översikten varav 2 RCT och 10 observationsstudier. Av observationsstudierna var 5 kohortstudier (3 prospektiva och 2 retrospektiva) och 5 fall-kontrollstudier. Under tabellen nedan förklaras vad som menas med de olika typerna av studier. Kvinnorna uppfyllde följande kriterier: friska kvinnor med låg medicinsk risk (ej tidigare kejsarsnitt, diabetes, högt blodtryck eller annan sjuklighet) fullgången graviditet (37-42 veckor), enkel börd, huvudbjudning, spontant värkarbete och spontan vaginal förlossning. Fostret måste också må bra, utan kända komplikationer.

Tabellen är upplagd ungefär som den föregående med utfallen i första kolumnen. Av andra kolumnen kan man dra slutsatsen att evidensstyrkan är begränsad till otillräcklig (enligt GRADE) på grund av att alla studier utom en är observationsstudierstudier. Av tredje kolumnen framgår att precisionen är låg för att varje utfall undersökts i ett fåtal studier och antalet deltagare är lågt med ett undantag, vilket leder till osäkra mätningar med breda konfidensintervall (för syrgasbehandling, infektion och överföring av barn till barnklinik). Evidensstyrkan minskas ytterligare genom att resultaten i flera fall inte är samstämmiga utan går i olika riktning (syns inte i tabelen). Tabellen visar inga statistiska skillnader mellan vattenförlossning och kontrollgruppen som födde på land. Det mest robusta resultatet är att pH från navelsträngen inte skilde sig mellan grupperna.

Författarna sammanfattar att vattenförlossning inte tycks ha samband med negativa utfall för barnet i en population av lågriskkvinnor. De skriver vidare att det råder brist på evidens av hög kvalité som kan ge vägledning i praktiken.

Svårt få evidens om vattenförlossning

Det är inte helt enkelt att få fram forskningsevidens om vattenförlossning och dess effekt på barnet. Med ”säkert för barnet” avses framför allt låg risk för allvarliga komplikationer som dem i ovanstående tabell. Sådana utfall är lyckligtvis sällsynta och därför behövs stora studier, eller sammanläggning av många jämförbara studier. Men det största problemet är att få en kontrollgrupp som är jämförbar med vattenförlossningsgruppen. Det finns nämligen stor risk för att resultaten blir snedvridna till försöksgruppens fördel på grund av att kontrollgruppen ”belastas” med fler högriskfall. Det beror på att många utvärderingar av vattenförlossning baseras på retrospektiva kohortstudier. En amerikansk forskningsöversikt från 2018 illustrerar problemen (9).

Syftet med översikten var att studera effekten av vattenförlossning på det nyfödda barnet. Författarna hade ambitionen att få med så många studier som möjligt, och översikten innehåller 39 studier med data från 28529 förlossningar. Men endast 45 procent av förlossningarna skedde i vatten. Vad som hände med de resterande framgår inte. Hur många kvinnor påbörjade utdrivningsskedet i vattnet men lämnade på grund av dåliga fosterljud eller mekoniumfärgat fostervatten? Uteslöts dessa kvinnor ur analysen eller fanns risk att någon hamnade i kontrollgruppen? Kunde man utesluta kvinnor med motsvarande komplikationer ur kontrollgruppen?

Om man inte identifierar försöks- och kontrollgruppen i början av utdrivningsskedet och prospektivt följer samtliga genom hela förlossningen och noterar alla avvikelser från lågriskdefinitionen får man problem. I den aktuella forskningsöversikten rekryterades kvinnorna retrospektivt i 22 studier, dvs. efter förlossningen. I ett retrospektivt urval utgående från kvinnor med spontan vaginal förlossning innehåller försöksgruppen kvinnor som avslutat förlossningen i vatten medan kontrollgruppen kan innehålla kvinnorna som haft komplikationer under utdrivningsskedet som ändå varit förenliga med en normal vaginal förlossning. För i den ordinarie sjukhusmiljön kan barnmorskor och läkare göra sammanvägda bedömningar, kanske avvakta eller göra extra kontroller.

Åtta studier i översikten presenterade inga data som visade att grupperna var jämförbara från början och ingen studie kontrollerade för störande faktorer i den statistiska analysen.

Författarna fann inga bevis för att riskerna för det nyfödda barnet var högre i samband med vattenförlossning än vid förlossnings på land och ansåg att det var osannolikt att dessa resultat skulle ändras genom ytterligare forskning. Med tanke på ovanstående osäkerhetsfaktorer anser jag att slutsatsen är förhastad.

Avslutande kommentar

Jag hoppas att min text klargjort att avsaknad av statistiskt signifikanta skillnader mellan en försöksgrupp och en kontrollgrupp inte är detsamma som evidens. I fallet vattenförlossning är det särskilt tydligt att det inte går att dra slutsatsen att ”forskningen visar” att vattenförlossning är säkert för barnet. För det krävs fler och framför allt bättre studier. I avvaktan på mer kunskap bör gravida kvinnor som är intresserade av vattenförlossning, och som vill göra ett informerat val, informeras om de risker som är teoretiskt och kliniskt tänkbara (se bakgrund), men att forskningen hittills inte visat om dessa risker är förhöjda eller ej.

Min bedömning är att det gemensamma uttalandet av gynekologernas och barnmorskornas professionella organisationer i Storbritannien står sig. De uttrycker stöd för bad under öppningsskedet men påtalar bristen på evidens för vattenförlossning (10).

Referenser

1. Waldenström U, Nilsson C. Warm tub bath after spontaneous rupture of membranes. Birth 1992; 19: 57-63.

2. Davies R, Davis D, Pearce M, Wong N. The effect of waterbirth on neonatal mortality and morbidity: a systematic review and meta-analysis. JBI database of systematic reviews and implementation reports 2015; 13(10): 180-231.

3. Carpenter L, Weston P. Neonatal respiratory consequences from water birth. Journal of paediatrics and child health 2012; 48(5): 419-23.

4. Pinette MG, Wax J, Wilson E. The risks of underwater birth. American journal of obstetrics and gynecology 2004; 190(5): 1211-5.

5. Kassim Z, Sellars M, Greenough A. Underwater birth and neonatal respiratory distress. Bmj 2005; 330(7499): 1071-2.

6. Schafer R. Umbilical cord avulsion in waterbirth. Journal of midwifery & women's health 2014; 59(1): 91-4.

7. Ulfsdottir H, Saltvedt S, Georgsson S. Waterbirth in Sweden - a comparative study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2018; 97(3): 341-8.

8. Cluett ER, Burns E, Cuthbert A. Immersion in water during labour and birth. The Cochrane database of systematic reviews 2018; 5: CD000111.

9. Vanderlaan J, Hall PJ, Lewitt M. Neonatal outcomes with water birth: A systematic review and meta-analysis. Midwifery 2018; 59: 27-38.

10. Alfirevic Z, Gould D. Immersion in water during labour and birth. Statement No. 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Royal Collge of Midwives 2006.

Dela den här sidan