Förlossningsvården i Sverige ändrar praxis. Kvinnor som passerat 40 graviditetsveckor rekommenderas igångsättning (induktion) i vecka 41 i stället för som tidigare vecka 42 [1]. Förändringen berör runt 22 procent av alla gravida i stället för tidigare endast 7 procent, och bör minska antalet foster som dör i livmodern (intrauterin fosterdöd).

Frågan är ändå kontroversiell. Risken för intrauterin fosterdöd vid fullgången graviditet är låg, och antalet kvinnor som behöver behandlas för att rädda ett liv blir därmed högt. För- och nackdelar med att tidigarelägga induktion av förlossningen vid fullgången graviditet är inte tillräckligt studerade [2].

Induktion är besvärligt för patienten och resurskrävande för vården. Den mer principiella frågan är om förlossningsvården i Sverige ska »medikaliseras« ytterligare. Ska en fjärdedel av alla gravida ges uppfattningen att deras foster riskerar att dö i moderlivet och att medicinsk intervention är nödvändig?

Vi har tagit fram statistik från Medicinska födelseregistret [3] för perioden 2000–2019 (2 131 011 förlossningar; 7 715 dödfödda) och beräknat risken för intrauterin fosterdöd i fullgången tid. Hos förstföderskor var dödföddhetsrisken/1 000 pågående graviditeter dubbelt så stor i vecka 41 (1,4 promille) som i vecka 40 (0,7 promille) och ungefär hälften så stor i vecka 38 (0,3 promille). Riskökningen var mindre bland omföderskor (0,9 promille i vecka 41 jämfört med 0,6 promille i vecka 40 och 0,3 i vecka 38).

Hur många barn skulle kunna räddas med tidigare induktion? I vårt material var antalet dödfödda barn/år i medeltal 28, 31, 34, 37, 31 och 12 i vecka 37, 38, 39, 40, 41 respektive 42+.

Antalet barn som dog under första levnadsveckan var 7, 6, 9, 8, 7 och 5. För att bedöma antalet undvikbara fall får man dra ifrån de dödsfall som inte kan påverkas av tidig eller sen förlossning, till exempel barn med allvarliga missbildningar, kromosomavvikelser eller ämnesomsättningsrubbningar.

Man bör också beakta att andelen dödfödda barn i Sverige – cirka två tredjedelar av den perinatala dödligheten (dödföddhet + död 0–27 dygn efter födelsen) – inte förändrats sedan början av 1980-talet [3] trots att andelen induktioner ökat från några få till 21 procent år 2019. Vår uppskattning blir därför att den nya rekommendationen kan rädda 10, högst 20 barn per år från intrauterin fosterdöd. Därmed skulle siffran på totalt runt 380 dödfödda per år i landet minska till 360–370 fall.

För att få en bättre skattning av för- och nackdelar med förlossningsinduktion behövs stora randomiserade kontrollerade studier (RCT). Den ambitionen fanns i Swepis (Swedish postterm induction study), som i hög grad ligger bakom den nya rekommendationen [4]. Studien avbröts tyvärr i förtid, då flera barn hade dött i kontrollgruppen (induktion i vecka 42) än i försöksgruppen (induktion i vecka 41).

Swepis har kritiserats eftersom resultatet kan ha berott på slumpen. Beräkningen av antalet gravida som skulle behöva induceras för att rädda livet på ett barn var dessutom lågt: 230 för först- och omföderskor. I vårt material blir siffran cirka 500 för förstföderskor och 800 för omföderskor.

Intuitivt tänker nog många att det inte finns någon gräns för vad ett liv får kosta. En verksamhetschef eller politiker måste dock även ta hänsyn till ökade kostnader för personal, medicinsk utrustning och lokaler samt undanträngningseffekter för patienter med större vårdbehov.

De gravidas röst är svårtolkad. Svenska studier visar att induktion ökar risken för en negativ förlossningsupplevelse [5, 6]. Många önskar att föda så naturligt som möjligt [7], men när sjukvården erbjuder en medicinsk intervention, exempelvis fosterdiagnostik, tenderar flertalet att tacka ja.

Ett alternativ till den aktuella rekommendationen är fortsatt selektion av riskgrupper, plus ett ultraljud i vecka 41. Tidigare igångsättning av omföderskor är särskilt tvivelaktigt.

Publicerat 2021-11-15

REFERENSER

1. Nya SFOG-råd om induktion på grund av graviditetslängd. Svensk förening för obstetrik och gynekologi; 2020.

2. Middleton P, Shepherd E, Crowther CA. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5:CD004945.

3, Socialstyrelsen. Medicinska födelseregistret. https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/register/alla-register/medicinska-fodelseregistret/

4. Wennerholm UB, Saltvedt S, Wessberg A, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. BMJ. 2019;367:l6131.

5. Waldenstrom U, Hildingsson I, Rubertsson C, et al. A negative birth experience: prevalence and risk factors in a national sample. Birth. 2004;31(1):17-27.

6. Hildingsson I, Johansson M, Karlström A, et al. Factors associated with a positive birth experience: An exploration of Swedish women’s Experiences. Int J Childbirth. 2013;3(3):153-64.

7. Hildingsson I, Radestad I, Rubertsson C, et al. Few women wish to be delivered by caesarean section. BJOG. 2002;109(6):618-23.

Dela den här sidan