TÄNKA EVIDENS
ULTRALJUD UNDER GRAVIDITETEN
(Publicerat oktober 2018)
Jag blev oplanerat gravid vid en tidpunkt då kvinnokliniken i Falun nyligen införskaffat sin första ultraljudsapparat. Graviditetsbeskedet var överraskande för jag använde spiral. Men efter förvåning som snabbt övergick i förundran bejakade både jag och min man det nya tillståndet. Att graviditeten bara kom till oss utan ansträngning gav en skön känsla av kontrollförlust, av under och mening. På jobbet en vecka senare kom en liten blödning. Jag nämnde det för en av gynekologerna som glatt föreslog att vi skulle kolla med ultraljudet. Då kan vi se direkt om det är ett missfall på gång eller inte! Aldrig i livet, tyckte jag. Om det handlar om missfall skulle det snart visa sig, men om det var något livskraftigt där inne ville jag absolut inte störa. Jag tyckte att läkaren i sin välvilja hade liten respekt för naturen och ultraljudets eventuella risker. Det blev missfall.
Så fungerar det
Diagnostiskt ultraljud är en sofistikerad elektronisk teknik där pulsationer av högfrekvent ljud mot fostret studsar tillbaka och omvandlas till en bild på en skärm. Höga nivåer har biologiska effekter i den exponerade vävnaden i form av värmeutveckling och möjligen också kavitation, dvs. bildande av gas- eller vätskefyllda bubblor i vävnaden.
Dagens ultraljudsapparater innehåller reglage för att minimera risken för biologisk påverkan. Man rekommenderar att termiskt index (TI) inte ska överstiga 1, motsvarande en ökning av fostrets kroppstemperatur med 1 grad. Värdet på TI påverkas av exponeringstiden varför den bör minimeras. Mekaniskt index (MI) uppskattar risken för icke termiska biologiska effekter i fostrets vävnad och det värdet ska helst också understiga 1. Med tanke på att fosterutvecklingen är som känsligast i tidig graviditet då hjärnan och övriga organ anläggs bör ultraljudsexponering under den perioden undvikas eller minimeras.
Syfte
Syftet med rutinmässigt ultraljud i gravitetens 17:e till 20:e vecka är att datera graviditetens längd genom att mäta vissa parametrar på barnets storlek. Sådan mätning antas ge säkrare information om förlossningsdatum än kvinnans information om tidpunkten för senaste mens. Studier har visat att färre graviditeter bedöms som överburna, dvs. längre än 40 veckor, med den nya metoden än med den traditionella. Därmed behöver färre kvinnor induceras, dvs. förlossningen sättas igång på medicinsk väg. Ett andra syfte är att tidigt upptäcka tvillingar och ett tredje att diagnosticera större missbildningar.
Utöver det rutinmässiga ultraljudet kan ultraljudsundersökning ske på medicinsk indikation. Livmoderns innehåll var tidigare oåtkomligt för direkt observation men nu kan fostret studeras i detalj, liksom mängden fostervatten, moderkakans läge och förändringar över tid. Ultraljud kan också vara till hjälp vid avvikelser under förlossningen.
Min oro
Under många år följde jag utvecklingen av ultraljudets väg in i den svenska mödra- och förlossningsvården. Jag har intresserat mig för den rutinmässiga användningen, det som kallas screening och som berör alla gravida, alltså även den stora majoriteten av friska kvinnor med normal graviditet. Det svåra med screening av stora befolkningsgrupper är avvägningen mellan fördelar och nackdelar i form av biverkningar och kostnader.
Jag har inte själv forskat om just detta, men följt forskningslitteraturen och deltagit i debatten. Det är nog den fråga som upprört mig mest inom den moderna mödra- och förlossningsvården. Den ställer frågan om respekten för naturen och det vi ännu inte vet på sin spets. Min kritiska hållning har inte handlat om något allmänt motstånd mot teknisk utveckling utan mot bristen på respekt för försiktighetsprincipen och det spirandet livet. Jag skulle bli glad om min oro visar sig sakna grund. Men för det behövs mer forskning om ultraljudets långsiktiga effekter, mer kunskap.
Kunskapen förr och nu
Februari 1994 skrev jag på Dagens Nyheters debattsida en artikel med titeln Fel ge ultraljud . Jag påtalade bristen på data om medicinska vinster, eller psykologiska vinster i form av starkare bindning mellan föräldrarna och barnet. Jag kritiserade också informationen till blivande föräldrar; att man undviker att informera om ultraljudets eventuella risker.
Nu läser jag den senaste forskningsöversikten i Cochrane Library (1) från 2015. Den jämför kvinnor lottade till rutinmässigt ultraljud med dem som fått ultraljud enbart på medicinsk indikation. Översikten omfattar elva studier med sammanlagt drygt 37 000 kvinnor. Flerbörd och stora missbildningar före graviditetsvecka 24 upptäcktes oftare i försöksgruppen med rutinmässigt ultraljud och igångsättning av förlossningen på grund av överburenhet minskade. Ingen skillnad observerades i perinatal dödlighet. Rutinmässigt ultraljud hade inte samband med färre komplikationer hos barnet eller minskad vårdkonsumtion hos mor och barn.
Forskningsöversikten drog också slutsatsen att långtidsuppföljning av barn exponerade för ultraljud inte tycks ge belägg för några negativa effekter på barnens fysiska eller kognitiva utveckling. Sammantaget ger forskningsöversikten inget stöd för screening eftersom inga positiva hälsoeffekter på barnet kunde beläggas. Ultraljudsundersökning på medicinsk indikation fungerade lika bra.
Oroande bifynd
Kan man då lugnt slå sig till ro med forskningsöversiktens slutsats om långtidseffekter på barnen? I de två ingående studierna som undersökte förekomsten av icke-högerhänthet fanns ingen statistisk skillnad mellan grupperna. Men i undergruppen pojkar fanns en överrisk i den ultraljudade gruppen. Det räcker inte för kravet på evidens, men är ett bifynd som bör undersökas vidare.
Därför genomförde en svensk forskargrupp en studie baserad på uppgifter om höger- och vänsterhänthet i värnpliktsregistret bland 180 000 pojkar födda 1973–1978 (2). Det var möjligt att jämföra ultraljudsexponerade och icke-exponerade tack vare att Malmö allmänna sjukhus införde screening tidigare än andra sjukhus i Sverige. Innan screening var fullt genomförd i Malmö fanns ingen skillnad mellan Malmöpojkarna och pojkar födda i övriga Sverige. Men när metoden var helt införd i Malmö var risken för vänsterhänthet 30 procent högre bland Malmöpojkarna. Med dessa resultat plus fynden från de två randomiserade studierna konkluderade forskarna att det nu finns stöd för att ultraljudsexponering under fosterlivet ökar risken för vänsterhänthet hos pojkar och att det därmed tyder på att ultraljud påverkar fostrets hjärna. Resultaten ska också ses i ljuset av att dåtidens ultraljudsapparater avgav betydligt lägre energimängder än dagens.
I dag tar många vårdgivare och patienter lätt på frågan om neurologiska risker för fostret. Som om vänsterhäntheten i sig vore problemet och inte möjligheten att fostrets hjärna påverkas. Tänk om ultraljudsexponering är en bidragande faktor till den minskning av intelligenskvoten som noterats i de skandinaviska länderna sedan 1995, eller till försämringen av spermieproduktionen hos pojkar?
Strålskyddsmyndigheten agerar
Strålsäkerhetsmyndigheten har gått ut med tydliga rekommendationer om att diagnostiskt ultraljud under graviditeten endast ska utföras då den medicinska nyttan är större än förutsebara risker. Vidare att ultraljud inte ska användas för att ta bilder och spela in filmer av fostret eller för att bestämma fostrets kön av någon annan anledning än medicinsk.
Bakgrunden till Strålsäkerhetsmyndighetens agerande var följande tre orosmoln: dagens utrustning har potential att leverera mycket hög intensitet (8000 mW/cm2), medvetenheten om säkerhet/risker är undermålig och forskningsaktiviteten låg (3). Medvetenheten om risker har sannolikt ökat efter myndighetens rekommendationer, men det finns ingen nationell kartläggning av aktuell praxis.
Min slutsats
Själv drar jag slutsatsen att den screening som omfattar 97 procent av alla gravida i Sverige borde upphöra med tanke på att forskningsöversikten i Cochrane Library inte pekar på några hälsoeffekter och att risker inte kan uteslutas.
Ytterligare ett argument är resultaten från en svensk undersökning publicerad 2010 som visade att ultraljudsscreeningens datering av graviditetslängden missgynnar flickor (4). Det är en alarmerande rapport. Innan ultraljudsscreening infördes i Sverige var andelen dödfödda vid överburen graviditet (42 graviditetsveckor eller mer) densamma för flickor och pojkar. Efter införandet av ultraljudsscreening var andelen fosterdöda flickor 2,2/1000 jämfört med 1,4/1000 pojkar. Ultraljudsundersökningen har inte tagit hänsyn till att flickfoster i genomsnitt är mindre än pojkfoster vid det aktuella mättillfället. Det innebär att flickfoster kan ha klassificerats som yngre än de i själva verket är och att, i händelse av överburenhet, igångsättningen skett för sent. Antalet observerade fall av dödföddhet bland överburna flickor efter introduktionen av ultraljudsscreening var 63 mot förväntade 41. Det innebär att en tredjedel av de överburna flickor som i dag dör kan bero på felaktig datering av graviditetens längd och att förlossningen därmed inte satts igång i tid, skriver forskarna. De föreslår åtgärder mot detta, bland annat könsbestämning, men rekommenderar helst en metod som kombinerar beräkningen från ultraljudsundersökningen med beräkning baserad på datum för senaste mens.
Ultraljudet som förblindar
Jag tror att ultraljudet har en magi som förblindar. Det är fantastiskt att kunna se in till barnet. Det är också fantastiskt att få ut allt mer information om livmoderns inre miljö. Ultraljudets informationspotential har vuxit i takt med att apparaterna blivit allt mer sofistikerade och de medicinska indikationerna har anpassats därefter. Det är frestande att förlänga exponeringstiden och det finns ännu inga spärrar som indikerar att nu räcker det. Det ger belöning för både blivande föräldrar och ultraljudsbarnmorskan att titta lite extra på barnet, kanske se om det är flicka eller pojke. För den tänkbara risken syns inte på skärmen.
Viktig forskning
Min egen insats i debatten om ultraljud har varit marginell och har inte påverkat praxis. Möjligen har den inneburit att mina barnbarn inte exponerats i onödan. Men svenska forskare som professorerna Karel Marsal, Ove Axelsson och Heller Kieler har bidragit till att säkerhetsfrågorna fått större uppmärksamhet. Deras forskning och bidrag i debatten har, tillsammans med de internationella rekommendationerna om ultraljudsanvändning, legat till grund för den svenska Strålskyddsmyndighetens agerande. Min förhoppning är nu att ännu fler forskare ska initiera studier om ultraljudets potentiella risker. Även om det är omöjligt att genomföra randomiserade studier när i princip alla foster exponeras så pågår sammanlänkning av register som kommer att göra det möjligt att studera långtidseffekter i relation till grad av exponering i form av antal ultraljud under graviditeten, tidpunkt under graviditeten och indikation.
Referenser
(Nedskrivet Oktober 2018)